Formatos De Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
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1. FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de ingreso: Día___ Mes____ Año_____Hora________
Facha de capación: Día____ Mes____ Año_____ Hora________
Lugar de captación: _____________________________________
Nombre completo del Paciente__________________________________________________________________
Documento de identificación: _______________________________
Sexo: F ( ) M ( ) Edad: _____Raza_______________
Fecha de nacimiento: Día _____ Mes _____ Año________
Lugar de nacimiento:____________________________________
Lugar deprocedencia: ___________________________________
Lugar de residencia: _______________________________________
Estado civil: Soltero __ Casado___ Viudo ___ Unión libre ____Dirección _______________________________ Barrio _____________________
Teléfono ___________________
Escolaridad: Primaria ( ) Secundaria ()
Profesional ( ) Otro _____________________________
Ocupación ________________________________________________________
Religión:___________________________
EPS_______________________________
Informante_________________________________
Credibilidad ________________________________
Acompañante_________________________________
Parentesco ____________________________________

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2. MOTIVO DECONSULTA

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3. ENFERMEDAD ACTUAL...