formatos de riesgo issste


ACTA ADMINISTRATIVA

En la Ciudad de México D.F. a de de 201 siendo las
del día en las oficinas de
de la
Se reúnen los C.C.







Para elaborar el Acta Administrativa correspondiente al accidente que sufrió la(el) C.

el día de , estando en su centro de trabajo ( ), en trayecto a su domicilio a su centro de trabajo o viceversa ( ), con motivo de su trabajo ( ), resulto:
Lesionado ( ), Muerto ( ), Desaparecido ( )
Descripción del accidente sufrido:






Los abajo firmantes bajo protesta de decir verdad y apercibidos de las penas en queincurren los que declaran con falsedad, manifestamos que lo que aquí se asienta, nos consta por haber sido testigos presenciales ( ), por haber sido informados por sus familiares ( ), compañeros de trabajo ( ), otro ( ).
Señalar nombres de quienes dieron la información del accidente, si son personas diferentes a las que firman esta Acta y la razón de su dicho.





Autoridad Responsable(anotar cargo)





Testigo
Delegado Sindical





Testigo
INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y SERVICIOS SOCIALES DE
LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO
CEDULA DE IDENTIFICACIÓN INICIAL


FECHA
DÍA
MES
AÑO

DELEGACIÓN









APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)




RFC

CURP


DOMICILIO
PARTICULAR
CALLE Y NÚMERO
COLONIA Y C.P.
DELEGACIÓN





EDAD

SEXOM

F

TEL. PARTICULAR




















DEPENDENCIA
CLÍNICA DE ADSCRIPCIÓN



UNIDAD MÉDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCIÓN MÉDICA
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE



¿DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCIÓN MÉDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?
FECHA
DÍA
MES
AÑO







¿RECIBE LICENCIAS MÉDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?
SI

NO


TOTAL DE DÍAS AMPARADOS¿DE QUE UNIDAD MÉDICA ES LA ÚLTIMA LICENCIA MÉDICA?

FECHA DE ÚLTIMA LICENCIA MÉDICA
DÍA
MES
AÑO








¿HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO?
SI

NO


FECHA
DÍA
MES
AÑO





























NOMBRE DEL TRABAJADOR


FIRMA


REQUISITOS PARA TRAMITAR UN PROBABLE RIESGO (ACCIDENTE) DE TRABAJO

1) ( )Formato RT-01. en original y 2 copias, llenado por la dependencia donde presta sus servicios el trabajador, sellado y firmado, copia de identificación oficial del representante autorizado por el trabajador (en su caso)
2) ( ) Formato RT-02. en original, llenado por el hospital o clínica del ISSSTE donde fue atendido el trabajador, acompañado del certificado medico inicial (IMSS, SSH, MOCEL, DALINDE,ETC), con la descripción de la lesión y la nota inicial de urgencias al carbón o fotocopia certificada por el mismo hospital o clínica
3) ( ) Formato RT-03. en original, es el reporte de riesgos de trabajo, debidamente llenado y firmado por el trabajador
4) ( ) Acta administrativa. Debidamente requisitaza en original sellada, emitida y firmada por la unidad administrativa o Recursos Humanos,sobre los hechos del accidente, en hoja membretada, conteniendo:
a) Lugar y fecha donde se elabora dicha acta
b) Dirección del centro de trabajo
c) Cargo de las personas que intervienen en su elaboración
d) Declaración pormenorizada del interesado, incluyendo fecha, hora y lugar del accidente
e) Firma y copia de la credencial de elector de todos los involucrados (en su caso)
5) ( ) Constanciade sueldo en original en papel membretado, emitida, firmada y sellada por el área administrativa o de Recursos Humanos de la dependencia del trabajador, donde se especifique:
a) Nombre, RFC, fecha de ingreso a puesto que desempeña y/o a la dependencia
b) Sueldo correspondiente al momento del accidente, horario, días y turnos laborales
6) ( ) Copia fotostática certificada por la oficina...