Formatos

MAIPR‐MSM‐FO 05‐05‐01

AUTORIZACION PARA TRABAJOS SIN TENSION

Nº  ‐‐‐/14
PAG 1 DE 3

MANTTO SERV. MINA
DE ACUERDO A LA NORMATIVA VIGENTE, SE AUTORIZA A LA EMPRESA:

AyS Contratistas SAC

NOMBRE:

A REALIZAR LOS SIGUIENTES TRABAJOS SIN TENSION:

FECHA:

1.‐
2.‐ 
3.‐
4.‐
5.‐
6.‐
7.‐
8.‐
9.‐
EN LOS EQUIPOS E INSTALACIONES SIGUIENTES:
1.‐ 
2.‐ 
4.‐
5.‐
6.‐
7.‐PARA DESENERGIZAR EL SISTEMA SE HAN REALIZADO LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES:
1. APROBACION DE LA SOLICITUD DE INTERRUPCION N° 
2. EMISION DEL AVISO DE INTERRUPCION N°                          .
3. EJECUCION DEL PROGRAMA DE DESENERGIZACION N°                      .

AUTORIZADO POR:

PERSONAL DESIGNADO MSM MY:

FIRMA

ACEPTADO POR:

SUPERVISOR RESPONSABLE MYSRL:

FIRMA
AREA:

SUPERVISOR CONTRATISTA:

Mantenimiento Serv. Mina

FIRMA
EMPRESA:AyS Contratistas SAC

1

MAIPR‐SP‐FO 05‐04‐01

AUTORIZACION PARA TRABAJOS SIN TENSION

Nº  ‐‐‐/14
PAG 2 DE 3

MANTTO SERV. MINA
TRABAJOS PREVIOS
SE HAN REALIZADO Y TOMADO LAS SIGUIENTES MEDIDAS EN CAMPO:
1

REVISION DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.

2

REVISION DE ROPA ANTI‐ARCO.

3

REVISION DE EQUIPO ANTI‐CAIDAS.

4

REVISION DE EPPS.

5

PRUEBA DE REVELADORES.

6

PRUEBA NEUMATICA DE GUANTES.

7PRUEBA DE AISLAMIENTO DE PERTIGAS.

8

PRESENCIA DE VEHICULO CON CAMILLA.

9

CHARLA GRUPAL

10

ELABORACION DE ATS.

11

OTROS (ESPECIFICAR)
OBSERVACIONES:

VERIFICADO POR:

SUPERVISOR RESPONSABLE MYSRL:

FIRMA
NOMBRE
FECHA:

SUPERVISOR CONTRATISTA:

FIRMA
NOMBRE
FECHA:

PERSONAL DESIGNADO SPMY:

FIRMA
NOMBRE
FECHA:

2

MAIPR‐SP‐FO 05‐03‐01

AUTORIZACION PARA TRABAJOS SIN TENSION

Nº  ‐‐‐/14
PAG 3 DE 3MANTTO SERV. MINA

ACEPTADO POR:
AL FIRMAR EL INICIO DE TRABAJOS, LOS TRABAJADORES ACEPTAN QUE EL SISTEMA SE ENCUENTRA DESENERGIZADO, 
BLOQUEADO Y PUESTO A TIERRA, ASI COMO, ENCONTRARSE EN BUEN ESTADO FISICO Y PSICOLOGICO PARA 
EJECUTARLOS. AL FIRMAR EL CIERRE DE TRABAJOS, DECLARAN QUE LOS MISMOS YA FUERON TERMINADOS Y SE HAN 
RETIRADO DE LA INSTALACION.
NOMBRE

FIRMA DE INICIO DE 
TRABAJOSFIRMA DE CIERRE DE       TRABAJOS

CIERRE DE LOS TRABAJOS:

SUPERVISOR DEL CONTRATISTA:
NOMBRE
FECHA:
SUPERVISOR RESPONSABLE DE MYSRL:
NOMBRE
FECHA:
CIERRE DE LA AUTORIZACION:
NOMBRE Y FIRMA DEL QUE AUTORIZA:
NOMBRE
FECHA:

3

1° de Agosto del 2013

Manual de
Seguridad y Salud en el Trabajo

Página 6 de 7
Revisión: 8
Documento PP-F-39.01-02

AUTORIZACION DE INGRESO A SUB ESTACIONES, CASAS DE FUERZAUbicación:
Razón del Ingreso:

Fecha inicio:
Fecha final:
INGRESO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

FIRMA

HORA

SALIDA
FIRMA

HORA

SE COLOCARAN CONEXIONES A TIERRA Y CANDADO/TARJETA A LOS SIGUIENTES EQUIPOS
(SI REQUIEREN SER AISLADOS):
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
3._________________________________________________________
4. _________________________________________________________
INGRESO AUTORIZADO POR:

______________________
Jefe /Supervisor Solicitante
Nombre y firma

___________________
Jefe de Sist. Potencia
Nombre y firma

_________________________
Supervisor Eléctrico/Mecánico
Nombre y firma

Advertencia: Las copias impresas de este documento son Copias No Controladas. Es responsabilidad delusuario verificar la
vigencia de este documento antes de su uso.
4

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SI

Si es SI, está en el lugar de trabajo

1
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26

SI

Esta actividad tiene PETS

Secuencia / pasos de la tarea

SI

SI

Condiciones de Salud e Higiene

SI

Herramienta o Equipo Crítico

EPP adicional

SI

Actividad de alto riesgo

Revisar las listas de control alreverso:







NO

NO

NO

NO

NO

NO








 

Área:
Nombre del PETS:

Guardia:

Turno:

Equipo:

Peligro/Riesgo

Código del PETS:

Lugar de Trabajo:

 

NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO

Nombre:

TÉRMINO

 

 
1 | 3  

DS 055-2010/EM
DS 005-2012/TR
Ley 29783

Requisitos Legales

INICIO

FECHA
Valido Máximo 7 días

Controles o medidas preventivas

Firma

Responsable / Líder del...