Formulario 1

Dushi Salón & Spa
Datos Personales:
Nombre:______________________________________________________Edad:______________
Telefono:________________Correoelectrónico_________________________________________
Datos Clínicos
Antecedentes
Cardiacas Si □ NO □ Digestivas SI □ NO□ Diabetes SI□ NO□
Presión Alta Si□ No□ Presión Baja SI □ NO□ Embarazo SI □ NO□
Cirugias SI □ NO□ Cuales?_________________________________________________________
Alergias SI □ NO□ Cuales?__________________________________________________________
Embarazo SI □ NO□ Es regular su periodo menstrual?SI □ NO□
Consume Alcohol SI □ NO□ Fuma SI □ NO□
Esta bajo algún tratamiento médico? SI □ NO□ Cual? ____________________________________
Actividad Física SI □ NO□
EstudioCorporal
Peso: _________ Talla ______ Cintura _________ Cadera _______ Muslo Izquierdo ______
Muslo Derecho ______ Glúteos _____ Brazo Izquierdo _______ Brazo Derecho _______
Celulitis SI □ NO□ EstríasSI □ NO□ Flacidez SI □ NO□
Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamiento recomendado:________________________________________________________________________________

Los libero de toda responsabilidad por caso de no dar información completa en este formulario.

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Firma ClienteSeguimiento
Fecha __ /__ /___
Sesión __________________________
Estudio Corporal
Peso: _________ Talla ______ Cintura _________ Cadera _______ Muslo Izquierdo ______
Muslo Derecho ______ Glúteos_____ Brazo Izquierdo _______ Brazo Derecho _______
Celulitis SI □ NO□ Estrías SI □ NO□ Flacidez SI □ NO□
Observaciones: ___________________________________________________________________...