Formulario 1000

FORMULARIO
1000

DECLARACIÓN JURADA
PARA TRAMITE DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA

N° Expediente: _________________

PENSION 65

Fecha recepción: _______________

Aprobada por RD N° 023-2013–MIDIS/P65-DE,modificada por RD N° 082-2013–MIDIS/P65-DE

Mediante el presente documento:
Yo,

___________________________________________________________________________________________,

Identificado

(a)

conDocumento Nacional de Identidad Nº____________________________, de Nacionalidad peruana, nacido(a) el día _____________ del mes de
_______________________, del año __________________, y con domicilioactual en:
__________________________________

_________________________________________

(Departamento)

_______________________________________

(Provincia)

(Distrito)______________________________________________________________

______________________________________________________

(Centro Poblado)
___________________

(Caserío/Anexo)

____________________________________________________(Tipo de Vía: Av./Jr./Calle)

____________________

(Nombre de Vía)

____________________________________________________________

(Nº de Puerta)

__________________
(Interior)__________________________________________________

(Urbanización/Asociación/AAHH)

(Manzana y lote).

____________________________________________________________________________________________________________(Referencia).
Declaro bajo juramento lo siguiente:
1º Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3 del Decreto Supremo Nº081-2011-PCM y modificatorias para acceder a la subvención económicamensual
del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, los cuales detallo a continuación:
a.

Tengo como mínimo sesenta y cinco (65) años de edad.

b.

He proporcionado información veraz para micalificación socioeconómica y mantengo la misma condición en la que he sido evaluado por el Sistema de
Focalización de Hogares (SISFOH).

c.

No percibo pensión o subvención alguna que provenga del...