Formulario 4415

F4415

INSCRIPCIÓN AL ROL ÚNICO TRIBUTARIO Y/O DECLARACIÓN JURADA DE INICIO DE ACTIVIDADES
TIPO DE SOLICITUD (MARQUE CON UNA "X")
SOLICITUD DE RUT INICIO DE ACTIVIDADES SOLICITUD DUPLICADOS RUT

(Llenar a máquina o con letra imprenta)
DÍA FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES NÚMERO DE DUPLICADOS RUT Retira en la Unidad Envío por correo al domicilio
þÿ01

MES
þÿ04

AÑO

ORIGINAL: SERVICIODE IMPUESTOS INTERNOS

þÿ09 ROL ÚNICO TRIBUTARIO

þÿ75.350.705-5
NOMBRES

ART. 14 TER LIR

ART. 14 QUATER LIR
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE
RAZÓN SOCIAL O APELLIDO PATERNO

Venta de bebidas alcohólicas y no alcohólicas
NOMBRE FANTASÍA (SÓLO PERSONA JURÍDICA)

þÿLa Taberna de MOE LTDA
SÓLO PARA PERSONA JURÍDICA
N° ESCRITURA / DECRETO FECHA NOTARÍA /MINISTERIO

SÓLO PARA PERSONA NATURAL EXTRANJERA
CÉDULA IDENTIDAD PASAPORTE PAÍS DE ORIGEN FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO

þÿ0256

þÿ26/03/09
N° DE INSCRIPCIÓN

þÿ2ª Notaria
INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE COMERCIO
FECHA

þÿ17014-6
SÓLO PARA Sociedad Anónima, EIRL y LTDA.
FECHA DE PUBLICACIÓN DIARIO OFICIAL

þÿ

28/03/09

N° DE PÁGINA / CÓDIGO VERIFICACIÓN ELECTRÓNICA (cve) DIARIOOFICIAL

þÿ27/03/09
DOMICILIO O CASA MATRIZ
CALLE NÚMERO OF./DEPTO/LOCAL BLOCK POBLACIÓN/VILLA

þÿAv. La Gloria
ROL AVALÚO PROPIEDAD COMUNA

þÿ8085
CIUDAD REGIÓN TELÉFONO FAX

þÿ31714-7
ROL AVALÚO PROPIEDAD

þÿLas Condes
RUT PROPIETARIO

þÿSantiago

þÿXIII

þÿ2387196

þÿ238796
Monto arriendo mes (miles $)

SÓLO PARA CONTRIBUYENTES AFECTOS A IMPUESTOS DE PRIMERA CATEGORÍAEN QUÉ CALIDAD SE OCUPA EL DOMICILIO Propio del Cedido a Arrendado por Contribuyente o Socio Contribuyente o Socio Contribuyente o Socio CALLE O CASILLA NÚMERO OF./DEPTO/LOCAL BLOCK

DOMICILIO POSTAL DOMICILIO URBANO PARA NOTIFICACIONES

ROL AVALÚO PROPIEDAD

POBLACIÓN, VILLA O CORREO POSTAL

COMUNA

CIUDAD

DIRECCIÓN E-MAIL GIROS, ACTIVIDADES O PROFESIÓN A DESARROLLAR (P: ActividadPrincipal, S: Actividad Secundaria)
DESCRIPCIÓN

þÿVentas de bebidas alcohólicas y no alcohólicas
CÓDIGO(S) DE ACTIVIDAD(ES) CALLE

þÿ903045

P
NÚMERO OF./DEPTO/LOCAL

S
BLOCK

S
POBLACIÓN/VILLA

S

SUCURSAL (en caso de más sucursales, adjunte formulario 4416)

COMUNA

CIUDAD

REGIÓN

TELÉFONO

FAX

ROL AVALÚO PROPIEDAD

RUT PROPIETARIO

EN QUÉ CALIDAD SE OCUPA LASUCURSAL Propio del Contribuyente o Socio Cedido a Contribuyente o Socio TOTAL Arrendado por Contribuyente o Socio

Monto arriendo mes (miles $)

IDENTIFICACIÓN DE SOCIOS Y DECLARACIÓN DE CAPITAL
CAPITAL INICIAL DECLARADO POR EL CONTRIBUYENTE (miles $) RAZÓN SOCIAL / AP. PATERNO ENTERADO POR ENTERAR FECHA PREVISTA ENTERAR

þÿ

$40.000.000
NOMBRES

þÿ
RUT O CÉDULA NACIONAL DE IDENTIDAD$40.000.000
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN (%) CAPITAL UTILIDADES

AP. MATERNO

þÿIbarra Zamorano Gabriel Esteban þÿCarrera Castro Eugenio Eduardo þÿHenríquez Arancibia Felipe Simon þÿSimpson Power Homero Jay

þÿ18.546.880-1 þÿ15.255.080-7 þÿ18-200.015-3 þÿ16.430.032-5

þÿ10.000.000 þÿ10.000.000 þÿ10.000.000 þÿ10.000.000

þÿ25% þÿ25% þÿ25% þÿ25%

REPRESENTANTES (en caso de más dedos, adjunte formulario 4416)
RUT / CÉD. NACIONAL DE IDENTIDAD APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

þÿ16.430.032-5
RUT / CÉD. NACIONAL DE IDENTIDAD

þÿ

Simpson
APELLIDO PATERNO

þÿ

Power
APELLIDO MATERNO

þÿ

Homero Jay
NOMBRES

PERSONA QUE EFECTÚA EL TRÁMITE
RUT / CÉD. NACIONAL DE IDENTIDAD APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

þÿ18.546.880-1
USO S.I.I. FECHACAT. TRIBUTARIA IVA ANEXO AFECTA SI 1

þÿIbarra

þÿZamorano

þÿGabriel Esteban

Declaro bajo juramento que los datos contenidos en esta declaración son la expresión fiel de la verdad, por lo que asumo la responsabilidad correspondiente. 2

NO AFECTA NO EN CONJUNTO OTROS FIRMA CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE (S) O MANDATARIO SI NO SOLICITARÁ TIMBRAJE DE FACTURAS

ACTUACIÓN REPRESENTANTES...