formulario 572

(1)

CUIT

:

Carácter de la presentación
(2)

Documento de Identidad L.E./ L.C./ D.N.I./ C.I. Nº

(2)

:

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

:

Apellido y Nombre:
Domicilio. Calle:

F.572
DECLARACION JURADA

Nº:

Piso/Dpto.:

Localidad:

Pcia.:

Cód. Postal:

IMPUESTO A LAS GANANCIAS - RÉGIMEN DE RETENCIONES 4ta. CATEGORÍA
Esta declaración jurada deberá serconfeccionada por el beneficiario de ganancias comprendidas en los incisos a), b), c) y d) del artículo 79 de la Ley de
Impuesto a las Ganancias, texto ordenado en 1986 y sus modificaciones y será presentadaal inicio de la relación laboral ante la persona o entidad que abone
dichas ganancias, o cuando corresponda declarar modificaciones de datos, conforme lo establecido por el artículo 4º de laResolución General Nº 3802.
Rub. Inc.
1

a

A - INFORMACIÓN PARA LA PERSONA O ENTIDAD DESIGNADA PARA ACTUAR COMO AGENTE DE RETENCIÓN
Detalle de las cargas de familia computables al inicio de la relaciónlaboral

ORIGINAL: para el empleador - DUPLICADO: para el beneficiario

Apellido y Nombre

b

Desde

-

Parentesco

MES
alta
baja

Tipo y Nº de Doc. de Identidad

ParentescoAltas y bajas producidas en el año en curso
Apellido y Nombre

2

Tipo y Nº de Doc. de Identidad

Importe de las ganancias liquidadas en el transcurso del período fiscal por otros empleadores oentidades
Apellido y Nombre o Denominación

CUIT

(3)

Importe de Deduc.

Retención Pract.

-

Deducciones y desgravaciones (montos erogados en el año en curso)

a

Primas de seguropara el caso de muerte. Denominación de la entidad aseguradora y domicilio

c

Importes
Ganancia Bruta

Cuotas médico-asistenciales. Denominación de la entidad y domicilio

b

3

(4)Importes

Otras

(5)

B - INFORMACIÓN PARA LA PERSONA O ENTIDAD QUE PAGUE OTRAS REMUNERACIONES

De acuerdo a lo establecido en el artículo 4º (punto 2) de la R.G. Nº 3802 informo que he...