formulario de investigacion de accidentes

FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio:
Cargo:
Edad:
Sexo
F

M

Años deantigüedad en el cargo:
Fecha Accidente:



Hora Accidente:
Región:
Local, sucursal o faena:
Área:
Ubicación exacta del accidente:
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
2- DESCRIPCIÓN DELACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):
reparto y distribución de bebidas
Lugar específico: cruce de la línea ferroviaria y avenida José Massoud, en el sector Los Cruceros, comuna de Melipilla.Evento:
colisión,
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:
golpe
3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona quecontribuyó directamente al accidente)

Condición Insegura
(Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuyó al accidente)








Causas
(Explicación delorigen de los peligros descritos)







4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas lasvariables que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento oprocedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
Acción de Mejora
Responsable
(nombre completo)
Plazo máximo
chek list
Conductor
diario5 – TESTIGOS
Sr.:
Cargo:
Sr.:
Cargo:

6 – INFORME
Elaborado por: Yessenia Pizarro
Cargo: Secretaria administrativa
Firma:
Fecha: 11/07/2014
Revisado/Aprobado por:
Nombre: : PedroPablo Reyes Ayala
Cargo: prevención de riesgos
Firma:
Fecha: : 11/07/2014
7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD











8 – ANEXOS (Fotografías, procedimientos,...