Formulario Accidente







INFORME DE ACCIDENTE

DEFINITIVO 
PRELIMINAR 


Accidente  - Solo Primeros Auxilios  Tratamiento Médico 

Cuasi Accidente 
* La investigación debecomenzar dentro de las primeras horas de ocurrido el accidente.





Nombre del Accidentado
(Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres)


R.U.T. Trabajador:

Sexo
M F 
Fecha de nacimiento
Día MesAño

Fecha del Accidente
Día Mes Año

Fecha en que se reporta el accidente

Hora del Accidente

Supervisor o Capataz (Persona a Cargo)

Turno
1  2 3  Otro__________
Día en queocurrió el accidente
Lun.  Mar.  Mie. 
Jue.  Vie.  Sab.  Dom. 

Sitio preciso donde ocurrió el accidente

Antigüedad del Trabajo
Fecha de Ingreso
Trabajo que se realizaba al momento delaccidente

Ocupación Actual

Nombre del equipo o maquinaria

Area / Faena /

Experiencia en el cargo
Años Meses Días

Lugar del accidente (serexacto)

R.U.T. Empresa









CUALES SON LAS CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS INVOLUCRADAS EN EL ACCIDENTE?
ACCIONES SUB-ESTANDAR
[Causa Inmediata]
FACTORES PERSONALES
[Causa Básica]
CONDICIONESSUB-ESTANDAR
[Causa Inmediata]
FACTORES DE TRABAJO
[Causa Básica]
 Operar Equipos sin Autorización
 Falta de Conocimiento
 Protecciones Inadecuadas
 Falta de especificación en procedimiento deTrabajo específico de soldadura.
 Operar Equipos a Velocidad No Segura
 Defecto Físico o Mental
 Protecciones Inadecuadas
 Condiciones Inseguras
 Deshabilitar Dispositivos deSeguridad
 Actitud o Motivación Inapropiada
 Herramientas, Equipos o Substancias Defectuosas

 Utilizar Equipo Inseguro
 Desconcentración Mental
 Disposición Peligrosa

 Utilizar el Equipo en formainsegura
 Condición Física Inapropiada
 Diseño o Construcción Insegura

 Carga, Colocación, Mezclaje Inseguro

 Iluminación Defectuosa

 Adopta Posición Insegura

 Vestimentas/Ropa de Trabajo...