FORMULARIO_FICHA_AMBIENTAL

FORMULARIO FICHA AMBIENTAL No…

1. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de llenado … Lugar… PROMOTOR….
RESPONSABLE DE LLENADO DE FICHA
Nombre y apellidos … Profesión… Cargo… No. Dereg. Consultor: … Departamento: … Ciudad:…

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
EMPRESA INSTITUCION:… PERSONERO(S) LEGALE(S):… ACTIVIDAD PRINCIPAL:…
CAMARA O ASOCIACION A LA QUEPERTENENECE:…… No. DE REGISTRO:…... FECHA /INGRESO:…… NO. RUC…
DOMICILIO PRINCIPAL Ciudad y/o localidad:… Cantón:…Provincia:… Depto.:… Calle:… No:..
Zona:… Teléfono(s):… Fax:…Casilla:… Domicilio legal:…

3. IDENTIFICACION Y UBICACIÓN DE PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:…
UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO: Ciudad y/o localidad …..
Cantón:… Provincia:… Depto.:… Latitud:…Longitud:… Altitud:…
Código catastral del predio:… No. Reg. Cat.:…
Registro en derechos reales: Ptad.:… Fs.:… Libro:… Año:… Depto.:…
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:Norte:……… Sur:…….… Este:…….… Oeste:………
USO DEL SUELO1. Uso Actual:……. Uso potencial:…….…
Certificado de Uso de suelo: No… Expedido por:… En fecha:…

4. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTOSUPERFICIE A OCUPAR: Total del predio:… Ocupada por el proyecto:…
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO
Topografía y pendiente:… Profundidad de napa freática:… Calidad del agua:… Vegetación predominante:…
Red dedrenaje natural:.. Medio humano:…

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
ACTIVIDAD. Sector:… Subsector:…
Actividad específica:….
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo () Ampliatorio () Otros ()
Especificar otros:…ETAPA DEL PROYECTO: Exploración () Ejecución () Operación ()
Mantenimiento () Futuro inducido () Abandono ()
AMBITO DE ACCION DEL PROYECTO: Urbano () Rural ()
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:…………………………………………………………………
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..…
RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS:
Forma parte de: Un Plan ()...