FORMULARio Lleno 2

FORMULARIO
SECCIÓN I. DATOS DE LA PRESUNTA VÍCTIMA Y DE LA PARTE PETICIONARIA
1. DATOS DE LA/S PRESUNTA/S VÍCTIMA/S
Por favor indique los datos de la persona o grupo afectado por las violaciones de derechos humanos.
¡Es importante notificar a la Comisión de inmediato y por escrito si la/s presunta/s víctima/s desea/n
cambiar la representación o constituirse como peticionario/as en su propiapetición!
Si se trata de más de una presunta víctima, por favor colocar los datos personales en la sección de
información adicional.
Nombre de la presunta víctima: MARIA EVELIA SEQUEDA OJEDA
Sexo de la presunta víctima: F
Fecha de nacimiento de la presunta víctima: (22/09/1975)
Dirección postal de la presunta víctima: (con indicación de calle o avenida, número/nombre de
edificio o casa, apartamento,ciudad, estado, o provincia, código postal, país): TRANS 23A # 52ª 14 BARRIO BOSQUESITO GIRON,SANTANDER-COLOMBIA
Teléfono de la presunta víctima (de ser posible indique los códigos de área): 57 3166962172
Fax de la presunta víctima (de ser posible indique los códigos de área): xxxx
Correo electrónico de la presunta víctima: KRN-1996@HOTMAIL.COM
¿Alguna de las presuntas víctimas están privadas delibertad? No.
Información adicional sobre las presuntas víctimas: FALLECIDA
2 / Formulario 2.
DATOS DE FAMILIARES
Por favor indique los datos de las y los familiares cercanos/as de la/s presunta/s víctima/s que habrían sufrido daños como consecuencia de la alegada violación de derechos humanos.
Nombre de familiares y relación de parentesco con la presunta víctima: JAVIER MORENO RUEDA (ESPOSO), MARIA ALEJANDRA MORENO SEQUEDA Y KAREN DAYANA MORENO SEQUEDA (HIJAS)
Dirección postal de familiares: (con indicación de calle o avenida, número/nombre de edificio o casa, apartamento, ciudad, estado, o provincia, código postal, país): TRANS 23A # 52ª 14 BARRIO BOSQUESITO GIRON,SANTANDER-COLOMBIA
Teléfono de familiares (de ser posible indique los códigos de área): 57 3166962172
Fax defamiliares (de ser posible indique los códigos de área): XXXX
Correo electrónico de familiares: KRN-1996@HOTMAIL.COM
Información adicional sobre familiares: XXXX
Formulario / 3
DATOS DE LA PARTE PETICIONARIA
Por favor indique los datos de la persona o grupo que presenta la petición ¡
Es importante notificar a la Comisión de inmediato sobre cualquier cambio de dirección postal!
Nombre de la partepeticionaria (En caso de tratarse de una organización no gubernamental, incluir el nombre de su/s representante/s legal/es que recibirá/n las comunicaciones. En caso de tratarse de más de una organización o persona indicarlo en el campo de información adicional)
CONYUGUE JAVIER MORENO RUEDA E HIJAS DE LA VICTIMA MARIA ALEJANDRA MORENO SEQUEDA Y KAREN DAYANA MORENO SEQUEDA.
Sigla de la Organización (siaplica): XXXX
Dirección postal de la parte peticionaria (con indicación de calle o avenida, número/nombre de edificio o casa, apartamento, ciudad, estado, o provincia, código postal, país): TRANS 23A # 52ª 14 BARRIO BOSQUESITO GIRON,SANTANDER-COLOMBIA
(NOTA: La Comisión requiere de una dirección postal para enviar notificaciones relacionadas con su petición)
Teléfono de la parte peticionaria (deser posible indique los códigos de área): 57 3166962172
Fax de la parte peticionaria (de ser posible indique los códigos de área):XXXX
Correo electrónico de la parte peticionaria: KRN-1996@HOTMAIL.COM
4 Formulario
En ciertos casos, la Comisión puede mantener en reserva la identidad de el/la peticionario/a, si así se le solicita expresamente. Esto significa que sólo el nombre de la presuntavíctima será comunicado al Estado, en caso que la CIDH decida dar trámite a su petición.
¿Desea que la CIDH mantenga su identidad como peticionario/a en reserva durante el procedimiento? NO
Información adicional sobre la parte peticionaria:XXXX
4. ASOCIACIÓN CON UNA PETICIÓN O MEDIDA CAUTELAR
¿Ha presentado antes una petición ante la Comisión sobre estos mismos hechos? NO
(En caso afirmativo,...