FORMULARIO N 1 ENTIDAD Solicitud Inscripc Reactivacion MLE

ENTIDADES ASISTENCIALES DE SALUD
SOLICITUD DE INSCRIPCION / REACTIVACION
CONVENIO
MODALIDAD DE LIBRE ELECCION
A. RECEPCION

(USO EXCLUSIVO FONASA)

FECHA

INSCRIPCION
Día

mes

año

NIVEL ATENCIONREACTIVACION

FOLIO/Nº
CORREL.

DIRECCIÓN ZONAL

B. IDENTIFICACION ENTIDAD:

Nº RUT

__

NOMBRE – RAZON SOCIAL: ----------------------------------------------------------------------------NOMBRE DEFANTASIA:

------------------------------------------------------------------------------

DOMICILIO – DIRECCION COMERCIAL (donde se otorgan las prestaciones)

Calle/Avda.

Nº

Teléfono fijo

Depto.Comuna

Ciudad

Región

Correo electrónico

C. TIPO DE SOCIEDAD:_______________________________________________________________

D.-IDENTIFICACION REPRESENTANTES LEGALES
Nombre________________________________________
________________________________________
________________________________________

Nº RUT
Profesión
_____________________
_______________________
____________________________________________
_____________________
_______________________

E. OTROS ANTECEDENTES (según corresponda)
Constitución de la Persona Jurídica
(Fecha escritura pública)

Superintendencia Valores y Seguros
(paraSA cerrada)
Nº de inscripción y Fecha)

Inscripción Registro Comercio
(Nº de inscripción y Fecha)

Registro Nacional de Valores (SA Abierta
Nº de inscripción y Fecha)

Iniciación de Actividades N° yfecha

Nº Patente Municipal

Fecha emisión

Nombre Municipalidad

F. OTRAS AUTORIDADES DE LA ENTIDAD
NOMBRE DIRECTOR MEDICO: __________________________________________________________
RUT___________________

G. TIPO ATENCION A INSCRIBIR Y FORMA COBRO
Atención Abierta

Atención Cerrada

Ambas Atenciones

Salas Procedimiento

Derecho de Pabellón

Cód. Cobranza (9=1ª categoría – 8=2ª categoría)
H.LUGARES DE ATENCION DE LA ENTIDAD
PRINCIPAL
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Calle/Avda.
Nº Depto Comuna
Ciudad...