formulario


FORMULARIO DE SINIESTRO

Por favor es imprescindible que rellene TODOS los campos para procesar esta solicitud.


DATOS PERSONALES

Nombre/Razón Social:
Apellidos:
D.N.I./N.I.E./C.I.F.:
Tel. contacto:
Domicilio _______________________________________________________________________________ Nº: ________ Piso/Letra:_________Localidad:__________________________________________________ Provincia _____________________________________________________ Código Postal:
E-mail:

DATOS DE ABONO

Rellene la opción deseada:

1) Cuenta corriente

Para la correcta liquidación del Siniestro, por favor, incluya los 20 dígitos de la cuenta corriente DEL TITULAR DEL SEGURO

Entidad: Sucursal: Dígito de control: N.º de cuenta:



DATOS DEL TELÉFONOASEGURADO

Teléfono asegurado: Operador: Movistar
IMEI (Nº de serie del Terminal, pulsar *#06#):
Marca: _______________________________Modelo: _____________________________________



En _____________________ a ____ de ____________________ de 200 __



Firma del cliente





Cláusula Protección de Datos:
A efectos de lo dispuesto en lalegislación de protección de datos de carácter personal aplicable en cada caso, se pone en conocimiento del Asegurado/Cliente:

1.- Que los datos personales facilitados se incorporarán al fichero SAP responsabilidad de TELEINFORMÁTICA Y COMUNICACIONES, S.A. y al fichero de clientes de ALTAIR ASSURANCES S.A. Por ello, TELEINFORMÁTICA Y COMUNICACIONES, S.A. enviará sus datos a ALTAIR ASSURANCESS.A con el fin de gestionar el siniestro.
2.- Que la finalidad de la recogida de estos datos es:

2.1 Recabar información para la gestión de siniestro

3.- Que el Cliente puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y/u oposición, ante los responsables de los ficheros en las siguientes direcciones:

- ALTAIR ASSURANCES S.A. : asalvo@marsh.com.
- TELEINFORMÁTICA YCOMUNICACIONES, S.A., con domicilio en Calle Don Ramón de la Cruz, 82-84 28006 Madrid.

4.-Que la gestión de siniestros, en nombre de la Aseguradora Altaïr Assurances, S.A, del Programa “A SALVO”, corresponde a: MARSH RISK CONSULTING, S.L. como encargado del tratamiento de los datos, con CIF B-48527485, con domicilio social en Paseo de la Castellana, 216 28046 Madrid










TIPODE RECLAMACIÓN

1.- Sustracción

Enviar a
Fax: 91 344 90 67
MARSH RISK CONSULTING, S.L
Paseo de la Castellana, 216
28046 Madrid

Documentación Solicitada
Formulario de Siniestro
Fotocopia de la denuncia que incluya el número de IMEI ( si no incluye el IMEI no será válida)
Fotocopia del DNI
Factura del terminal sustraído
Factura de reemplazo de la tarjeta SIM (si procede)Fecha de la sustracción: ------------------------------
Descripción detallada de la sustracción:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________________________________________________________________________________
N.º de denuncia: ____________________________ Comisaría de policía de:

En caso de sustracción debe denunciarlo a la policía tan pronto tenga conocimiento del mismo y obtener el...