Formulario

DIRECCIÓN DE SEGUROS GENERALES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN PÓLIZA Nº ____________________________
Nombre Completo:

SEGURO DE INCENDIO HOGAR SEGURO 2000

Primer Apellido: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Nº de Identificación Persona física Jurídico

Segundo Apellido:

Cédula de residencia Gobierno Nacionalidad:

Permiso trabajoPasaporte Institución autónoma Ocupación o actividad económica: Sexo: Femenino Distrito:

Estado Civil: Soltero Divorciado Otro : Escolaridad: Sin grado académico Universidad

Casado Viudo

Separado Célibe

DATOS DEL TOMADOR

Fecha de nacimiento: Provincia: Dirección exacta: Calle: Apartado:

Día

Mes

Año

Masculino

Cantón:

Primaria

Secundaria

Postgradouniversitario

Avenida:

Otras señas: Teléfono Oficina: Sitio Web.: Teléfono del Patrono: Banco Emisor: Segundo Apellido: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: Dirección Electrónica: Nº de Fax: Cantidad de Empleados (sólo para Empresas): Nombre Completo:

Ingreso mensual aproximado: Nombre del Patrono: Cuenta Cliente: Primer Apellido: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Persona físicaJurídico

Cédula de residencia Gobierno Nacionalidad:

DATOS DEL ASEGURADO

Nº de Identificación Fecha de nacimiento: Provincia: Dirección exacta: Calle: Apartado: Ingreso mensual aproximado: Nombre del Patrono: Cuenta Cliente: Avenida: Teléfono Oficina: Sitio Web.: Día Mes Año

Permiso trabajo Pasaporte Institución autónoma Ocupación o actividad económica: Sexo: Femenino Distrito:Estado Civil: Soltero Divorciado Otro : Escolaridad: Sin grado académico Universidad

Casado Viudo

Separado Célibe

Masculino

Cantón:

Primaria

Secundaria

Postgrado universitario

Otras señas: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: Dirección Electrónica: Teléfono del Patrono: Banco Emisor: Nº de Fax: Cantidad de Empleados (sólo para Empresas):

EXPRESE CLARAMENTE LOSNOMBRES Y APELLIDOS: PARENTESCO O INTERÉS CON EL SOLICITANTE Advertencia en caso de Muerte del Asegurado: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarsetutores, albaceas, representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quién en todo caso solotendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios de un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.
Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Provincia: Nombre: Fecha de nacimiento: Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Provincia: INS-1000447 V2 2000/50 12/11 G5/rsr Cantón:
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BENEFICIARIOSIdentificación:

Parentesco:

Sexo: F

M

Porcentaje:

Teléfono:

Ocupación:

Otras señas: Cantón: Identificación: Parentesco: Sexo: F M Porcentaje: Teléfono: Ocupación:

Dirección: Provincia: Cantón: Identificación: Parentesco:

Otras señas:

Sexo: F

M

Porcentaje:

Teléfono:

Ocupación:

Otras señas:

Los datos requeridos en el presente formulario son indispensablespara la valoración del riesgo a proteger, no son excluyentes con otros formularios que requieran de similar información.
INDIQUE SI TIENE PÓLIZAS SUSCRITAS CON OTRA COMPAÑÍA ASEGURADORA. Si No

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NOTA

Nombre de la Compañía Aseguradora: __________________________________________________________________________________ Número de póliza suscrita:...