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FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Profesión/Oficio:
Cargo:
Edad:
Sexo
F
 
M
 
Años de antigüedad en elcargo:
Fecha Accidente:
 
 
 
Hora Accidente:
Departamento:
Local, sucursal o faena:
Área:
Ubicación exacta del accidente:
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
 
 
2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Actividadque realizaba (tarea):(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
 
Lugar específico:(área de trabajo, dirección, nombre de calle)
 
Evento:(tipo deaccidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
 
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
 
3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DELACCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)
 
Acción Insegura
(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que contribuyó directamente al accidente)
 
 
 
Condición Insegura
(Qué cosa en elambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc.  contribuyó al accidente)
 
CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)
 
Factores de Personales
(Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, Capacidadmental/sicológica inadecuada, etc.)
 
 
Factores de Trabajo
(Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería Inadecuada, etc.)
 
 
Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)
 
 
4 – ACCIONES PARAEVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE
 
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas.
Lasacciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora,etc.
 
Acción de Mejora
Responsable
(nombre completo)
Plazo máximo
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 – TESTIGOS
Sr.:
Cargo:
Sr.:
Cargo:
6 – INFORME
Elaborado por:
Cargo:
Firma:
Fecha:
Revisado/Aprobado por:...