Fotos

Ministerio de Planificación Federal
Inversión Pública y Servicios
Secretaria de Obras Públicas
Dirección Nacional de Vialidad........................................................................................................................
Lugar y Fecha

SEÑOR JEFE DEL 1º DISTRITO
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIALIDAD
Avda. General Paz 12.196
CAPITALFEDERAL

El que suscribe ......................................................................................................, en su carácter de............................................................................................................, se dirige al señor Jefe, con el fin de solicitar la autorización pertinente, para la permanencia de .............................................................................................................................................................,
en la RUTA Nº: ..................TRAMO:....................................................................................... PROGRESIVA:................................................LADO:.............................................................

Con tal efecto, declara lo siguiente:

a) Que la autorización solicitada es a título precario, comprometiéndose a trasladar o demoler por su cuenta, las instalacionesque proyecta ejecutar dentro de la zona de camino, con el plazo que se le concediera, si por razones técnicas o de otra índole así lo exigiera VIALIDAD NACIONAL.

b) Que el suscripto sehace responsable de los perjuicios que pudiera ocasionar a la Dirección o a terceros, con la ejecución de los trabajos cuya autorización solicita, los que serán llevados a cabo bajo lasupervisión y conformidad de la DIRECCIÓN NACIONAL DE VIALIDAD.

c) Que adjunta para una mejor ilustración ...............................................................................