Geriatria
Páginas: 9 (2165 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2015
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
GERIATRIA
DRA. REYES SANCHEZ MARGARITA
HISTORIA CLINICA
MONTESINOS ARRAZATE JULIO CÉSAR
CONEJOJUÁREZ MARCO
ACM85
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Ana Estela Yannin Mann
EDAD: 77 años
SEXO: Femenino
DOMICILIO: Distrito Federal
FECHA DE NACIMIENTO: 25/05/1937
CAMA: 3
FECHA DE INGRESO: 13/11/14
ESTADO CIVIL: Viuda
LUGAR DEORIGEN:Distrito Federal
RADICACIÓN ACTUAL: Distrito Federal
ESCOLARIDAD: Preparatoria
OCUPACIONES: Hogar
RELIGIÓN: Judía
NOMBRE DE FAMILIAR: Adina Faras Yannin
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre Hipertenso finado en accidente automovilístico a los 75 años de edad, alérgico a la penicilina, fumador. Madre finada por edad a los 83 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus y Alzheimer. Malformacionesinterrogadas y negadas. Neoplasias negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
Hacinamiento: Negativo
Zoonosis: Negativo
Inmunizaciones: No recuerda
Alimentación balanceada
Habitación: Cuarto propio con paredes de materiales perdurables, con todos los servicios
Higiene: Baño todos los días, aseo bucal 2 veces al día, recientemente usa pañales, cambio de ropa cada 2 días
Horas de sueño: 8 a 11horas
Actitud ante la vida: Positiva
Actividades y pasatiempos: Paseos cortos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca: No recuerda
Frecuencia: Regular
Menopausia: 45 años aproximadamente
Citología vaginal: Negada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipotirodismo desde hace 30 años tratado con levotiroxina tab 50 mg c/24 hrs.
Alérgica a penicilina y vinagre.
Histerectomía hace 27 años.Fracturas costales en múltiples ocasiones por traumas directos, el más reciente fue hace 3 años.
Niega transfusionales. Tabaquismo desde la adolescencia, media cajetilla diaria, desde hace 3 meses suspendido.
Alcoholismo negado. Estreñimiento crónico.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 2 semanas al tener pérdida de su plano de sustentación en su domicilio, con posterior dolor enextremidad y dificultad para la deambulación, acuden con facultativo quien administra diclofenaco y paracetamol, sin embargo no presenta mejoría en la sintomatología, acuden a su domicilioo donde la paciente se encuentra en reposo de 2 semanas con deambulación moderada asistida con andadera.
El día de hoy acuden a un centro de retiro donde realizan valoración y toman radiografía de cadera izquierdadonde observan pérdida de la continuidad ósea. El paciente refiere encontrarse con dificultad para deambular, motivo por el que la traen a la unidad.
El familiar reconoce estar colapsada y por ello busca rapidez en el servicio.
SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 120/70
Frecuencia Cardíaca: 80
Frecuencia Respiratoria: 22
Temperatura: 36
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se encuentra paciente tranquila,consciente, orientada en las 3 esferas. Abertura palpebral espontánea, obedece órdenes simples, con ligera palidez de tegumentos, pupilas normoreflexicas.
Cavidad oral moderadamente hidratada. Cuello sin datos de ingurgitación yugular.
Color de piel tipo III, textura rugosa aspera y resequedad en la piel
Tórax con murmullo vesicular presente en todos los segmentos pulmonares, no se auscultanfenómenos estetoacústicos, ruidos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad.
Abdomen con peristalsis presente, dolorosa a la palpación profunda, extremidad pélvica izquierda con rotación externa, con pulso popítleo. femoral, tibial presente.
Con múltiples equimosis en extremidades.
Cuenta con radiografía de cadera izquierda con pérdida de la continuidad ósea a nivel de cabeza de fémur.DIAGNÓSTICOS
Fractura de cadera izquierda
Hipotiroidismo
GERIÁTRICOS
Abatimiento Funcional
Sx Fragilidad
Familiar con Colapso del cuidador
Depresión
Maltrato
Mala Dinámica Familiar
GERONTOLÓGICOS
Katz Dependiente de las 6 funciones
Barthel Dependiente
LyB
GDS
Zarit
MM
Índice de Katz.
Lavarse
No recibe ayuda.
Recibe ayuda en la limpieza solo en una parte del cuerpo
Recibe ayuda en más de una...
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
GERIATRIA
DRA. REYES SANCHEZ MARGARITA
HISTORIA CLINICA
MONTESINOS ARRAZATE JULIO CÉSAR
CONEJOJUÁREZ MARCO
ACM85
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Ana Estela Yannin Mann
EDAD: 77 años
SEXO: Femenino
DOMICILIO: Distrito Federal
FECHA DE NACIMIENTO: 25/05/1937
CAMA: 3
FECHA DE INGRESO: 13/11/14
ESTADO CIVIL: Viuda
LUGAR DEORIGEN:Distrito Federal
RADICACIÓN ACTUAL: Distrito Federal
ESCOLARIDAD: Preparatoria
OCUPACIONES: Hogar
RELIGIÓN: Judía
NOMBRE DE FAMILIAR: Adina Faras Yannin
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre Hipertenso finado en accidente automovilístico a los 75 años de edad, alérgico a la penicilina, fumador. Madre finada por edad a los 83 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus y Alzheimer. Malformacionesinterrogadas y negadas. Neoplasias negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
Hacinamiento: Negativo
Zoonosis: Negativo
Inmunizaciones: No recuerda
Alimentación balanceada
Habitación: Cuarto propio con paredes de materiales perdurables, con todos los servicios
Higiene: Baño todos los días, aseo bucal 2 veces al día, recientemente usa pañales, cambio de ropa cada 2 días
Horas de sueño: 8 a 11horas
Actitud ante la vida: Positiva
Actividades y pasatiempos: Paseos cortos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca: No recuerda
Frecuencia: Regular
Menopausia: 45 años aproximadamente
Citología vaginal: Negada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Hipotirodismo desde hace 30 años tratado con levotiroxina tab 50 mg c/24 hrs.
Alérgica a penicilina y vinagre.
Histerectomía hace 27 años.Fracturas costales en múltiples ocasiones por traumas directos, el más reciente fue hace 3 años.
Niega transfusionales. Tabaquismo desde la adolescencia, media cajetilla diaria, desde hace 3 meses suspendido.
Alcoholismo negado. Estreñimiento crónico.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 2 semanas al tener pérdida de su plano de sustentación en su domicilio, con posterior dolor enextremidad y dificultad para la deambulación, acuden con facultativo quien administra diclofenaco y paracetamol, sin embargo no presenta mejoría en la sintomatología, acuden a su domicilioo donde la paciente se encuentra en reposo de 2 semanas con deambulación moderada asistida con andadera.
El día de hoy acuden a un centro de retiro donde realizan valoración y toman radiografía de cadera izquierdadonde observan pérdida de la continuidad ósea. El paciente refiere encontrarse con dificultad para deambular, motivo por el que la traen a la unidad.
El familiar reconoce estar colapsada y por ello busca rapidez en el servicio.
SIGNOS VITALES
Tensión arterial: 120/70
Frecuencia Cardíaca: 80
Frecuencia Respiratoria: 22
Temperatura: 36
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se encuentra paciente tranquila,consciente, orientada en las 3 esferas. Abertura palpebral espontánea, obedece órdenes simples, con ligera palidez de tegumentos, pupilas normoreflexicas.
Cavidad oral moderadamente hidratada. Cuello sin datos de ingurgitación yugular.
Color de piel tipo III, textura rugosa aspera y resequedad en la piel
Tórax con murmullo vesicular presente en todos los segmentos pulmonares, no se auscultanfenómenos estetoacústicos, ruidos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad.
Abdomen con peristalsis presente, dolorosa a la palpación profunda, extremidad pélvica izquierda con rotación externa, con pulso popítleo. femoral, tibial presente.
Con múltiples equimosis en extremidades.
Cuenta con radiografía de cadera izquierda con pérdida de la continuidad ósea a nivel de cabeza de fémur.DIAGNÓSTICOS
Fractura de cadera izquierda
Hipotiroidismo
GERIÁTRICOS
Abatimiento Funcional
Sx Fragilidad
Familiar con Colapso del cuidador
Depresión
Maltrato
Mala Dinámica Familiar
GERONTOLÓGICOS
Katz Dependiente de las 6 funciones
Barthel Dependiente
LyB
GDS
Zarit
MM
Índice de Katz.
Lavarse
No recibe ayuda.
Recibe ayuda en la limpieza solo en una parte del cuerpo
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