Gestión del error. Queso suizo

Gestión sistemática del error: el enfoque del Queso Suizo en las auditorías

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INNOTEC GESTIÓN Nº 4

2012

Gestión sistémica
del error:
el enfoque del queso suizo
en las auditorías

Autor
Álvaro Martínez Unkauf (1)
(1) Asesor en sistemas de gestión

Las organizaciones desarrollan sus actividades gestionando procesos
complejos e interrelacionados. Los auditores deben reconocerprocesos sólidos e identificar aquellos que no lo son y, para lograrlo,
es importante apelar a un enfoque sistémico que permita evaluar las
actividades. En ese sentido, el modelo del Queso Suizo, de James
Reason, resulta de alta utilidad para concentrar al auditor en las
“condiciones latentes” y las “defensas” de los procesos.
De fácil aplicación y apto para su uso en un amplio espectro deactividades, este enfoque adicional al clásico para las auditorías
de proceso permite pensar si es suficientemente robusto y tiene las
barreras necesarias para impedir que una amenaza pueda impactar
al cliente, a las personas o al medio ambiente. Naturalmente las
organizaciones construyen barreras para evitar esto, pero no siempre
son establecidas de forma racional. El auditor debeconsiderar las
barreras adicionales que requiere el proceso para garantizar, en
definitiva, que la amenaza no se convierta en una consecuencia
negativa.

Laboratorio Tecnológico del Uruguay

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E

n todos los procesos de las organizaciones interviene el ser humano. Y como auditores debemos
ser conscientes de quelas personas pueden
equivocarse.

El error humano puede ser visto de dos formas: el enfoque personal y el enfoque sistémico. Cada enfoque representa un modelo de la causa del error y cada modelo
genera dos filosofías claramente diferentes de la gestión
del error.
La comprensión de estas diferencias tiene aplicaciones
prácticas de importancia frente al riesgo de fallas en las
organizaciones.Mientras que el enfoque personal se centra en el error
individual, reprochando a las personas su olvido, falta
de atención o debilidad moral, el enfoque sistémico reconoce que la variabilidad humana es un aspecto que se
debe contener para evitar los errores. En este enfoque,
las organizaciones altamente confiables, cuyos índices
de accidentes y errores son muy inferiores al promedio
de laindustria a la que pertenecen, trabajan fuertemente
para reducir esa variabilidad. Para mejorar los procesos,
de nada sirve el enfoque personal, porque no es factible
cambiar la naturaleza humana, y es preciso entonces actuar sobre el sistema.

Enfoques y modelos personal
y sistémico
Todas las organizaciones se preocupan por la posibilidad
de que ocurran fallas que puedan provocarles dañosmateriales, pérdida de clientes y de imagen frente a la sociedad. Algunos de los métodos para contrarrestar posibles
fallas se enmarcan en los enfoques personal y sistémico.
El enfoque personal. Busca que las personas tomen conciencia de la situación y se las presiona para que cambien
su actitud. Se utilizan métodos variados, como campañas de concientización mediante boletines que apelan amedidas disciplinarias, amenazas o castigos. Además, se
sanciona con reentrenamiento, nombrando a los involucrados, culpándolos y avergonzándolos. Los seguidores
de este enfoque buscan tratar los errores como asuntos
morales y asumen que lo malo les sucede a malas personas, o que las fallas les ocurren a las personas torpes. Los
psicólogos han llamado a este enfoque la “hipótesis del
mundojusto”.

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El enfoque sistémico. La premisa básica en este enfoque es que los seres humanos son falibles y que con seguridad ocurrirán errores, incluso en las mejores organizaciones. Los errores son vistos como consecuencias, más
que como causas, y su origen no se encuentra en la malicia de las personas, sino en factores sistémicos de etapas
anteriores de los...