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SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL REGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

01FOLIO

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
NOMBRE:CLAVE: NIVEL EDUCATIVO:

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: NÚMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE: NÚMERO DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR:

DATOS DELESTUDIANTE
A) B) C) D) E) NOMBRE
APELLIDO PATERNO MATERNO 2) FEMENINO ( ) DIA ( ) MES NOMBRE (S) ( )

SEXO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO

1) MASCULINO

( )AÑO

CALLE MUNICIPIO

NÚMERO

LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

CÓDIGO POSTAL

F)

NOMBRES DE LOS PADRES

PADRE MADRE

G) H) I)

¿ADEMAS DE ESTUDIAR TRABAJA? ¿DE QUIENDEPENDE ECONOCMICAMENTE?

1) 1)

SI PADRES

2) 2)

NO CONYUGE 3) OTROS ESPECIFIQUE

(

)

(

)

¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE?
1) SERVIDORPÚBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8)OTROS ESPECIFIQUE ( )

J) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO, YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO ( )

K)¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MÉDICOS?
1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL 5) PEMEX 6) INSTITUCIÓN NACIONAL DE CREDITOS(BANCOS) 7) OTRA ESPECIFIQUE ( )

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE ELSOLICITANTE ES ESTUDIANTE DE ESTE PLANTEL

I.M.S.S. DELEGACIONAL

SELLO

SELLO

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

PARA SERVICIO ESCOLARES

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