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REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(2): 149-156 PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS, FISIOPATOLOGÍAS Y DE... / HERNÁN BRAUN B. y cols.

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PROLAPSO GENITAL SEVERO: CONSIDERACIONES CLÍNICAS, FISIOPATOLÓGICAS Y DE TÉCNICA QUIRÚRGICA AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN
Hernán Braun B.1, Iván Rojas T.1, Francisco González T.1, Manuel Fernández N.1, Juan Andrés Ortiz C.11Unidad

de Uroginecología, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Sótero del Río

RESUMEN El tratamiento quirúrgico actual del prolapso genital severo es el resultado de un mejor conocimiento y comprensión del piso pelviano. Se revisan los fundamentos anatómicos y fisiopatológicos implicados en el desarrollo del prolapso genital severo y de la cirugía reconstructiva del piso pélvico.PALABRAS CLAVE: Prolapso genital, corrección quirúrgica, POPQ SUMMARY Current surgical treatment of severe genital prolapse is consequence of a better knowledge and understanding of the pelvic floor. An extensive review of the anatomic and physiopathological foundations that determine the apparition of prolapse is presented. KEY WORDS: Genital prolapse, surgical correction, POPQ

INTRODUCCIÓN Elprolapso genital y su tratamiento ha sido siempre un importante capítulo de la ginecología. No existe consenso clínico del concepto que define al prolapso genital como patológico. Cierto grado de descenso y relajación de la pared vaginal es considerado normal en la gran mayoría de las mujeres, siendo más frecuente en mujeres de mayor edad. En la población general solo un 3% presenta prolapsogenital severo, entendiendo como tal al de III° y IV° grado. Es probable que alrededor de 3 a 6% de la población femenina desarrolle un prolapso de esas características en algún momento de su vida (1).

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO Y ASPECTOS A CONSIDERAR AL MOMENTO DE SU CORRECCIÓN En la generación del prolapso participan un gran número de factores, que en muchos casos dificultan el diagnósticoetiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su corrección. Mecanismos de soporte a) Diafragma Pélvico (Figura 1). Está formado por tres pares de músculos estriados: el pubococcígeo, el iliococcígeo y el coccígeo. Los dos primeros en conjunto forman el músculo elevador

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Figura 1. Diafragma pélvico: 1 Músculo coccígeo, 2 MúsculoIleococcígeo, 3 Músculo Pubococcígeo. Los dos últimos en conjunto forman el músculo elevador del ano.

(Figura 2). El tercio inferior o nivel III abarca desde el introito hasta 2 o 3 cm sobre el himen. A este nivel desaparecen los paracolpos y la vagina se fusiona con el cuerpo perineal, el elevador del ano y la uretra. La pared anterior de la vagina presta soporte a la uretra, vejiga y cuello uterino. Comola pared vaginal anterior descansa sobre la posterior, en su soporte participan también esta última y el cuerpo perineal. La pared vaginal posterior baja de la vagina impide el desplazamiento anterior del recto y la pared posterior alta impide el descenso del intestino delgado. Disfunción de los mecanismos de soporte Con el debilitamiento del diafragma pélvico, el hiato del elevador se agrandapermitiendo la protrusión de los órganos pelvianos a través de él. Secundariamente, se produce un aumento de la tensión sobre la fascia endopélvica, causando separación, elongación, adelgazamiento y ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por daño directo secundario a traumatismo y cirugía, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de hernias através del canal vaginal. Los defectos de la fascia pubocervical o del cuadrante anterior se dividen en cuatro (5): a) Defectos laterales o paravaginales. En estos hay un defecto de inserción de la fascia endopélvica al arco tendíneo, resultando generalmente en un cistouretrocele con pérdida del ángulo uretrovesical e incontinencia de orina de esfuerzo (IOE). b) Defectos transversos proximales. En...