Gonza

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Denuncia de Siniestro Seguro de Cuidados Prolongados
TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS EN FORMA CLARA Y COMPLETA (no se deberá omitir ninguna). Datos del Asegurado 1. 2. 3. Nombre yApellido: DNI – CI – LE – LC N°: Domicilio: Provincia: 4. 5. N° de Teléfono: ¿Dónde reside actualmente? Marque con una cruz ( )Casa Privada - ( )Hospital - ( )Inst. Asist. - ( )Casa Conv. - ( )Inst.Geriátrica - ( ) Otro, especifique: 6. Especifique arreglos de vivienda. Marque con una cruz ( )Vive solo/a - ( )Vive con cónyuge - ( )Vive con hijos - ( )Vive con otros parientes - ( ) Otro,especifique: Datos para el Cobro 7. 8. Nombre y Apellido del Titular de la Cuenta: N° de CUIT/ CUIL del Titular de la Cuenta (11 dígitos): Fecha de nacimiento: Localidad: Código Postal: N° Celular:Sexo: Masc ( ) - Fem ( )

9.

Banco:

10. N° de CBU (22 dígitos): Nombre de la persona Apoderada –(representante legal). De no poseer, nombre de un contacto alternativo. 11. Nombre y Apellido:12. Domicilio: Provincia: Por favor adjuntar a este formulario copia del Poder de Representación Legal Otros datos 13. ¿Tiene Usted cualquier otra cobertura (médica, indemnización o deresponsabilidad civil) la cual cubriera gastos médicos o de hospital? Si la respuesta es “SI”, favor de proveer los siguientes datos: Nombre de la Entidad: ___________________________________ Teléfono:_________________________________________________ N° de Póliza, Carnet o Asociado: ____________________________________________________________________________________ 14. Nombre y Apellido de lapersona que le provee los cuidados: Relación: ( )Cónyuge - ( )Hijo - ( )Hermano - ( )Concubino - ( )Agencia de Cuidados - ( ) Otro, especifique: 15 A-¿Como empezó la condición? Describa en la forma máscompleta posible todos los síntomas y la condición con todo detalle desde el principio_________________________________________________________________________________________________________...
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