Guía Historia Clínica Hecha Por La Cici
Páginas: 40 (9911 palabras)
Publicado: 14 de octubre de 2011
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA.
GUIA PARA HISTORIA CLINICA.
INTRODUCCION.
El diagnostico se divide en dos partes:
1. La adquisición de información acerca del paciente y de su enfermedad.
2. la interpretación y la evaluación de aquella información.
La información relacionada con el paciente y su enfermedad se obtiene detres maneras:
1. Por medio de la historia clínica.
2. A través del examen físico.
3. Mediante pruebas de laboratorio.
Los tres métodos son esenciales para la practica correcta de la medicina, pero de un caso a otro pueden tener valor relativo y uno de ellos puede reconocerse con mas importancia ocasional que los otros dos. La precisión del diagnostico depende del uso juicioso deestos tres métodos y de la interpretación de los hechos cuya evidencia se ha obtenido a la luz de su empleo.
Los tres métodos están sujetos a abusos pero el peligro serio es el de la negligencia. Los pecados del diagnostico se deben mas a menudo a la omisión que a la comisión. La mayoría de los errores obedecen a que ALGO NO SE HIZO; un escaso numero de errores ocurren cuando se reúne toda lainformación necesaria. A pesar de todo, ocurren errores de juicio y de interpretación, pero de ellos son menos frecuentes que los errores ocasionados por información insuficiente y por exámenes inadecuados.
A menudo se argumenta que el medico no tiene tiempo suficiente para recoger una historia adecuada o para practicar un examen completo; que las pruebas de laboratorio requeridas no se puedenobtener o que son demasiado costosas; o que el paciente no coopera en el desarrollo del examen necesario. Desafortunadamente, esto es cierto en algunas ocasiones. Con demasiada frecuencia, sin embargo, estas objeciones se usan como un manto para cubrir nuestra inercia o indiferencia. En realidad no todos los pacientes requieren cada uno de los procedimientos, particularmente los mas especializados ycostosos, es un índice de la pericia del medico. No obstante, los errores de diagnostico debidos a defectos del examen son errores por omisión, son de orden elemental, una historia fragmentaria, negligencia para observar las pupilas, para inspeccionar el tórax, para verificar un reflejo, para examinar la orina, o para practicar un examen simple de las heces. El éxito en el diagnostico, así como enmuchos otros esfuerzos, depende mas de la atención a detalles y de un trabajo riguroso que del “genio innato”. Se cree que el empleo exacto de los procedimientos usuales junto con el ejercicio razonable de la interpretación critica y de la evaluación aseguran la solución exitosa de los problemas de diagnostico en la gran mayoría de los casos que se ofrecen a la practica de la medicina general. Enel pequeño número de casos más difíciles estos métodos de examen indicaran con apreciable certeza la naturaleza probable de la enfermedad y la clase de estudios adicionales que se requieran.
Después de obtener la historia y de practicar el examen es muy importante hacer un registro de los hallazgos. A pesar de que la importancia de este registro es reconocida por todos, su cumplimiento es muydefectuoso en gran proporción. Hay muchas razones obvias con valor práctico para el mantenimiento de buenos registros. Su valor medico-legal es una buena ilustración en este sentido. De importancia aun más considerable, sin embargo, es el valor educativo del registro de la historia y ningún otro método de enseñanza individual garantiza el mismo rendimiento. Escribir sus hallazgos en papel lleva almedico a procurar mas cuidado cuando realiza la historia y cuando adelanta el examen físico; al mismo tiempo lo conduce a un análisis critico de los hallazgos y el ordenamiento razonable de los mismos. Es muy difícil olvidar las preguntas que no se hicieron o los signos en cuya exploración hubo negligencia cuando no se persiste en el registro, aunque nunca el medico debe consignar respuestas a...
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA.
GUIA PARA HISTORIA CLINICA.
INTRODUCCION.
El diagnostico se divide en dos partes:
1. La adquisición de información acerca del paciente y de su enfermedad.
2. la interpretación y la evaluación de aquella información.
La información relacionada con el paciente y su enfermedad se obtiene detres maneras:
1. Por medio de la historia clínica.
2. A través del examen físico.
3. Mediante pruebas de laboratorio.
Los tres métodos son esenciales para la practica correcta de la medicina, pero de un caso a otro pueden tener valor relativo y uno de ellos puede reconocerse con mas importancia ocasional que los otros dos. La precisión del diagnostico depende del uso juicioso deestos tres métodos y de la interpretación de los hechos cuya evidencia se ha obtenido a la luz de su empleo.
Los tres métodos están sujetos a abusos pero el peligro serio es el de la negligencia. Los pecados del diagnostico se deben mas a menudo a la omisión que a la comisión. La mayoría de los errores obedecen a que ALGO NO SE HIZO; un escaso numero de errores ocurren cuando se reúne toda lainformación necesaria. A pesar de todo, ocurren errores de juicio y de interpretación, pero de ellos son menos frecuentes que los errores ocasionados por información insuficiente y por exámenes inadecuados.
A menudo se argumenta que el medico no tiene tiempo suficiente para recoger una historia adecuada o para practicar un examen completo; que las pruebas de laboratorio requeridas no se puedenobtener o que son demasiado costosas; o que el paciente no coopera en el desarrollo del examen necesario. Desafortunadamente, esto es cierto en algunas ocasiones. Con demasiada frecuencia, sin embargo, estas objeciones se usan como un manto para cubrir nuestra inercia o indiferencia. En realidad no todos los pacientes requieren cada uno de los procedimientos, particularmente los mas especializados ycostosos, es un índice de la pericia del medico. No obstante, los errores de diagnostico debidos a defectos del examen son errores por omisión, son de orden elemental, una historia fragmentaria, negligencia para observar las pupilas, para inspeccionar el tórax, para verificar un reflejo, para examinar la orina, o para practicar un examen simple de las heces. El éxito en el diagnostico, así como enmuchos otros esfuerzos, depende mas de la atención a detalles y de un trabajo riguroso que del “genio innato”. Se cree que el empleo exacto de los procedimientos usuales junto con el ejercicio razonable de la interpretación critica y de la evaluación aseguran la solución exitosa de los problemas de diagnostico en la gran mayoría de los casos que se ofrecen a la practica de la medicina general. Enel pequeño número de casos más difíciles estos métodos de examen indicaran con apreciable certeza la naturaleza probable de la enfermedad y la clase de estudios adicionales que se requieran.
Después de obtener la historia y de practicar el examen es muy importante hacer un registro de los hallazgos. A pesar de que la importancia de este registro es reconocida por todos, su cumplimiento es muydefectuoso en gran proporción. Hay muchas razones obvias con valor práctico para el mantenimiento de buenos registros. Su valor medico-legal es una buena ilustración en este sentido. De importancia aun más considerable, sin embargo, es el valor educativo del registro de la historia y ningún otro método de enseñanza individual garantiza el mismo rendimiento. Escribir sus hallazgos en papel lleva almedico a procurar mas cuidado cuando realiza la historia y cuando adelanta el examen físico; al mismo tiempo lo conduce a un análisis critico de los hallazgos y el ordenamiento razonable de los mismos. Es muy difícil olvidar las preguntas que no se hicieron o los signos en cuya exploración hubo negligencia cuando no se persiste en el registro, aunque nunca el medico debe consignar respuestas a...
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