Guia De Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA – Semiología

1. Datos Personales del Paciente:
Nombre y Apellido
Edad, Sexo, Estado Civil, Raza
Cédula de Identidad, Fecha de Nacimiento
Procedencia, Residencia
Ocupación

2. M.C. (Motivo de Consulta
Fecha
Datos aportados por el paciente o familiar: merecen o no fe, relativa fe.

3. A.E.A. (Antecedentes de la Enfermedad Actual):
a) Tiempo de evolucióndel motivo de consulta (¿Cuánto tiempo hace que estás enfermo?),
b) Evolución del motivo de consulta (¿Cómo empezó y que sucedió después?),
c) Síntomas agregados al motivo de consulta en el tiempo (¿Qué sentís? Dolor, tos, fiebre, falta de aire, palpitaciones, etc),
d) Repercusión sobre el estado general (¿Cómo te sentiste? Flaco, mareado, nervioso, somnoliento, perdiste peso,diarrea, vómitos, náuseas, etc),
e) Influencia de una medicación específica (¿Tomaste algo para pasar el dolor, para mejorar? Que medicación, si mejoró, etc).
Ej.: Pct refiere… Acompaña (Se agrega) al cuadro… Además…

Pct refiere que el cuadro se inicia hace 3 meses aproximadamente con dolor en región torácica posterior izquierda que con el ocurrir de los días se hizo bilateral, de tipopuntada, intenso, continuo, se exacerba con la tos, sin posición antiálgica, cede parcialmente luego de la ingesta de infusiones caseras. Se agrega al cuadro 3 días más tarde tos seca que luego se hace húmeda, productiva con expectoración amarillenta sin estrías de sangre llegando hasta producir vómica. Además fiebre con escalofríos sin predilección por hora del día que cede en crisis luego de laingesta de medicamentos (no recuerda el nombre).

4. A.R.E.A. (Antecedentes Remotos de la Enfermedad Actual):
Si la enfermedad se presentó antes con el mismo cuadro.

5. A.P.P. (Antecedentes Patológicos Personales):
Saber si es diabético, hipertenso, alérgico, asmático, qué medicamento toma, si tuvo enfermedad de la infancia, inmunizaciones, traumatismos, cirugías previas, enfermedadvenérea, problemas obstétricos, psíquicos etc. Niega diabetes, o se desconoce etc.

6. A.P.F. (Antecedentes Patológicos Familiares):
Madre, Padre, Hermanos, Hijos, Conyugue

7. A.G.O. (Antecedentes Gineco Obstétricos):
Menarca
MAC (Método anticonceptivo)
FUM (Fecha de la última menstruación)
Gestas
Parto Normal
Cesárea
Aborto: hasta 20 semanas o 500g. (hasta 27 semanas =inmaturo, hasta 37 semanas prematuro)
RM (Ritmo menstrual): regular 30/5
IRS (Inicio relaciones sexuales)
NPS (N0 pareja sexual)
Menopausia
PAP (estudio del cuello uterino)

8. HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
a) Alimentación: tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas, intolerancia alimentaria.
b) Apetito: Inapetencia o hiporexia (disminución del apetito, ej.: neoplasias,infecciones, enfermedades febriles), anorexia franca que si persisten pueden estar acompañadas por adelgazamiento, hiperorexia (aumento del apetito, ej.: diabetes mellitus, hipertiroidismo).
c) Catarsis: normal (desde 1 a 2 veces/día, hasta 1 vez a cada 2 días); estreñimiento; diarrea.
d) Diuresis: poliuria (>3000ml, ej.: diabetes mellitus, insípida, insuficiencia renal compensada), oliguria(<500ml, ej.: deshidratación, estado febril, insuficiencia renal terminal, insuficiencia cardíaca), polaquiuria (aumento de la frecuencia de las micciones, ej.: irritación o infección de las V.U.I), anuria (ausencia de formación o emisión de orina, ej.: insuficiencia renal aguda o crónica en etapas terminales o de obstrucción de vías urinarias), disuria (trastorno o dolor durante la emición deorina, ej.: infección urinaria baja), tenesmo vesical (sensación de vaciamiento incompleto), goteo post miccional, retención urinaria, urgencia miccional, incontinencia (incapacidad para retener voluntariamente la orina), hematuria (presencia de sangre), coluria (presencia de bilis), nicturia (↑ micciones en el sueño), nocturia (orina más por la noche), enuresis (micción involuntaria en el sueño)....