guia de recoleccion de datos

GUIA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA ADULTOS HOSPITALIZADOS

INSTRUCTIVO

1) Datos Personales: completar según corresponda.

2) Momento de la Recolección de los datos: especificar en relación a la internación del adulto. Ejemplo: primer día de internación, 4to día de postoperatorio.

3) Motivo de Internación: Narrarlo, en párrafo breve, según lo explicite el paciente y/o acompañante.

4)Diagnóstico Médico o Hipótesis Diagnóstica: especificar, en caso de tratamiento quirúrgico citar brevemente el protocolo quirúrgico correspondiente.

5) Primera impresión: Breve síntesis de la apreciación personal sobre el sujeto de la atención (aspectos físicos, emocionales, relación familiar, otros) que le llamaron la atención. Ej: sujeto triste, adelgazado, se encentra solo, con el torsodescubierto, desaliñado, impresiona abandonado y dolorido.

6) Factores de riesgo: enunciar según corresponda.
Biológicos: Ej: Adulto mayor, adulto joven. Gastritis. Problemas crónicos de salud: diabetes, artritis, artrosis.
Ambientales: Ej: abastecimiento deficiente de agua. Tipo de vivienda, riesgo de contaminación ambiental.
De comportamiento: Ej: fuma, conducta sexual, automedicación.Relacionado con atención de salud: Falta de control médico periódico. Experiencia previa de internación. Plan de vacunación antitetánica incompleta. Abandono de tratamiento. Sin cobertura social. Accesibilidad al efector (geográfica, económica, entrega de turnos, de organización.
Socio/culturales: escolaridad, creencias y valores. Déficit de conocimientos de su situación actual.
Económicos: tipo detrabajo, bajos ingresos.

7) Medicamentos que toma en su hogar: especificar Aquella medicación que relata el paciente y /o acompañante que tiene indicada y además incluir la automedicación. Aclarar si respeta la dosis y horarios de la medicación indicada.

8) Recordar que se deben presentar los datos obtenidos en el momento del contacto con el paciente y familia.

NECESIDADES BIOLOGICAS

A)Aseo e Integridad de los tegumentos:
Piel: describir características de la Piel: limpieza, integridad, hidratación, coloración, temperatura, turgencia. Si hay alteraciones señalar tipo y localización.
Mucosas y apéndices: describir lo observado en las muosas bucal, labios, lengua, encías, dientes, cabellos.
Tratamientos: citar los tratamientos indicados para las alteraciones detectadas.

B)Oxigenación:
Respiración: Ej. 24 x minuto, superficial, rítmica.
Auscultación pulmonar: aclarar presencia o ausencia de ruidos (especificar que ruidos), consignar también la entrada de aire.
Tipo de Tórax.
Expansión torácica.
Disnea: cuando?
Tos: característica.
Drenajes torácicos: ubicación, características del drenado.
Incisiones en la región torácica.
Posición que adopta.
Cianosis:dónde.
Utilización de músculos accesorios.
Choque de punta: palpe, ubique y ausculte.
Frecuencia cardíaca: cifra y ritmo.
Pulso radial: características.
Pulsos periféricos
Tensión Arterial.
Dolor precordial: características, se irradia?. Score del dolor:10/10
Tiempo de llenado capilar.
Accesos vasculares.
Ingurgitación yugular.
Signos neurocirculatorios: Ej: palidez, dolor (localización),alteraciones motoras (paresia, parestesias)
Exámenes complementarios: ecodoppler, ECG, etc.
Tratamientos: ARM, broncodilatadores, inotrópicos.
Métodos de control: oximetría.

C) Nutrición:
Piezas dentarias: completas e incompletas.
Masticación/deglución.
Ingesta diaria.
Otras manifestaciones: náuseas, vómitos, dispepsias, rechazo a dieta indicada, intolerancia a algún alimento.Drenajes: relacionados al aparato digestivo.
Incisiones.
Exámenes complementarios. Los que tengan relación con la nutrición.
Tratamientos: farmacológicos, dietoterápicos, quirúrgicos.

D) Eliminación:
Intestinal:
Características del abdomen: observación: forma, color, irrigación. Auscultación: presencia de RHA. Palpación: tensión, defensa, dolor.
Características de la defecación y materia...