guia de valoracion

RESUMEN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES

Nombre: Martínez Peña Sania Rocío
Lugar de Procedencia: Trapiche
Fecha de Ingreso: 21 de mayo de 2013
Sexo: Femenina
Edad: 23 años
Servicio: GYO
Cama: 63
ENFERMEDAD ACTUAL
Femenina de 23 años de edad, con número de afiliación 52-05-89-0386-1F-98. Estado civil: casada. Escolaridad: bachillerato terminado.Ocupación: refiere no trabajar solo se dedica a las labores domesticas de su hogar. Domicilio: conocido en el trapiche. Ingresa al servicio de GYO por presentar fiebre tres días seguidos sin ceder.
En los datos de antecedentes personales y familiares, a base de la entrevista clínica se obtuvieron los siguientes datos:
Refiere no tener enfermedades anteriores a la actual solo su embarazo y durante este nopresento ningún problema y confirmando y justificando dicha información mediante el expediente clínico.
No se presenta información de datos familiares con enfermedades que afecten su salud actual.
Su Dx actual es puerperio quirúrgico + síndrome febril de 3-4 días de evolución hasta el día 22 de mayo del año en curso, con Tx de:
Cefotaxima: 1gr c/8hrs IV
Paracetamol: 500mg c/6hrs VODipirona: 1gr c/8hrs IV


DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 1: Toma conciencia de su salud
La paciente refiere tener conocimiento de las actividades para mantener su estado de salud, menciona también hacer ejercicio comer sano. Conoce el daño que ocasiona el cigarrillo y el alcohol por lo cual no los consume.
Clase 2: Gestión de la salud
Menciona tener buena higiene en los alimentos y en supersona llevando a cabo el baño diario y el cepillado de dientes 3 veces al día así como limpieza de genitales y orejas.
Presenta un esquema completo de inmunizaciones de acuerdo a la edad de la paciente confirmando dicha información mediante la cartilla médica.
La paciente vive con su esposo, hijas, hermana y madre en casa propia siendo la madre propietaria de dicha vivienda, la vivienda cuentacon 3 cuartos, 1 lo habita la madre de la paciente el otro la hermana y el tercero lo habita la paciente junto con su esposo e hijas; dicha vivienda cuenta con los servicio básicos de saneamiento, agua potable y drenaje, el entorno de su vivienda dice ser un bueno ya que no tiene problemas con ningún vecino y la ubicación de dicha vivienda es tranquila. Niega convivir con animales o tenerlos encasa.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión
La paciente presenta hábitos alimenticios de 2 veces en 24 horas, refiere que su alimentación se basa principalmente en caldos (pollo o res) sopas y verduras, la paciente refiere una pérdida de peso de 10 kilos después de la cesárea.
Clase 2: Digestión
A la exploración física presenta mucosas orales bien hidratadas, encías en buen estado sinlesión de color sonrosada, lengua movible e hidratada los labios también en buen estado hidratados sin fisura, piel tersa en buen estado de hidratación buen estado dental sin presencia de caries y dentadura completa.
Clase 3: Absorción
Ausencia de diarrea y dolor gastrointestinal.

Clase 4: Metabolismo
Presenta apósito abdominal por razón de la cesárea, ausencia de edemas.
Clase 5:Hidratación
Refiere consumir una cantidad de 1-1.5 litros de agua al día, a la exploración física se encuentra con buena hidratación en general.

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO
Clase 1: Función Urinaria
No necesita de diuréticos para llevar a cabo una buen función urinaria, el color de la orina es ámbar y con olor característico, refiere hábitos de eliminación urinaria 5 veces al días dos deellas nocturnas.
Clase 2: Función Gastrointestinal
La paciente hace mención que evacua 2-3 por día me son de olor fétido, de consistencia firme y color café acompañada de demasiadas flatulencias, presenta debilidad en los músculos por la cesárea.
Clase 3: Sistema Tegumentario
A la exploración física se encuentra afebril con una TC de 36.5, sin presencia de esputo, rinorrea y secreción...