guia de valoracion

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA Y DE CAMPO
GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
FORMATO II B

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 4 de Septiembre del 2013

Nombre Manuel Martínez Romo Sexo Masculino Edad 63 Lugar de procedencia Guadalajara Jal. Escolaridad Primaria Fecha de ingreso 12 de agosto del 2013 ServicioGastroenterología y Urología Cama 5
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso STDA, FX FEMUR, RETENCION URINARIA
Razones para el ingreso Evacuaciones melenicas y abdomen agudo
Tratamiento antes del ingreso Clonazepam
Inicio de la enfermedad 29 de julio 2013
¿El enfermo conoce su diagnostico? Si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento No
Diagnostico actual STDA,RETENCION URINARIA
Tratamiento actual Riopan, ranitidina, trimetubina, ketorolaco, fosfacil, tamsulosina, losartan, fluoxetina, gabapentina, diclofenaco, lactulax y curación de herida.


DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud Si
Actividades que realiza para mantener su salud Practicabadeportes, dietas.
Consume:
Alcohol + Cigarrillos +
Desde cuando Adolescencia Con qué frecuencia solo en fiestas
Conocimiento del daño que ocasiona Si
Hábitos higiénicos personales buenos
Inmunizaciones no
Vivienda: Vive En Casa Propia + Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra Apropiado para la recuperación de su salud
Convive con algún animal Zoonosis +
 DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios buenos Dieta especial Licuados, verduras
Tipo de dieta A complacencia Número de comidas al día 3
Apetito regular Aumento /pérdida de peso perdida
Estado de la mucosa oral Boca reseca
Estado dental Malo Dentadura Caries Encías blancas Lengua seca
Labios secos Piel secaPresencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas + En el miebro pélvico izquierdo Apósitos + herida Drenajes + Sonda Foley
Vías intravenosas _____________________________________Cantidad de líquidos que toma al día 300ml

 DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color concentrado Olor si
Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria Sonda foley
Medidas para facilitar la micción sonda Foley con sedimentos
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinenciaurinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo
 
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor fétido Color normal
Consistencia semipastosa
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas estreñimiento 1 evacuación
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo +Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia + Dolor al evacuar + Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
 
Actividad física insuficiente si
Debilidad de los músculos abdominales No
Malos hábitos alimenticios el alimento o su dieta le causan nauceas 

Clase 3 Sistema tegumentario
Temperatura 36° c Perdidas insensibles (sudoración) si
 
Clase 4Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo  
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día 6 Tiempo que tarda en conciliar el sueño nada
Despierta durante el sueño si Frecuencia seguido
Como se encuentra al despertar adolorido
Acostumbra algún método para conciliar el sueño si
Presencia...