Guia Manejo Urgencias

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO X

Pielonefritis aguda
Nancy Yomayusa, MD Coordinadora de Nefrología Jefe del Departamento de Investigación Básica Clínica Reina Sofía Hernando Altahona, MD Director Científico, Clínica Reina Sofía Bogotá

DEFINICIÓN

L

a pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja enun cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentación clínica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infección localizada o evolucionar a una infección severa con los signos clásicos de respuesta inflamatoria sistémica o shock séptico.

cluidas otras condiciones como diabetes, insuficiencia renalcrónica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de inmunosupresión farmacológica. Los pacientes con tales características tienen mayor riesgo de infección, falla del tratamiento y resistencia a los antibióticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prostático, así como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.

PIELONEFRITIS NO COMPLICADAProceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.

EPIDEMIOLOGÍA
La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock séptico. Los factores de riesgo asociados conpielonefritis aguda más relevantes son la coexistencia de patología urológica, como litiasis, y reflujo vesicoureteral. La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no sólo por el efecto obstructivo y por la contribución al flujo retrógrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias.

PIELONEFRITIS COMPLICADA
Se considera pielonefritis complicada todo cuadro infeccioso queocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congénitas, quistes, neoplasias, estenosis, catéteres ureterales. También están in-

1112

CAPÍTULO X: PIELONEFRITIS AGUDA

Otros factores de riesgo importantes son las alteraciones neurológicas como la vejiga neurogénica, los efectos nocivos del embarazo sobre elperistaltismo, así como patologías subyacentes como la diabetes. La presencia de un catéter uretral aumenta el riesgo de infección de las vías urinarias en 5% por día, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parénquima del riñón.

La infección por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes delitiasis por cálculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico (estruvita) y fosfato cálcico (apatita).

ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
La PA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritogénica o uropatógena,caracterizada por tener determinantes específicos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los últimos años se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado. En general la etiología de la PA puede variar de acuerdo a las características de los pacientes y sus factoresde riesgo. Los pacientes con antecedente de antibióticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp. Los pacientes con antecedente de cirugía o de instrumentación de la vía urinaria están predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp.,...