h9ola

IRA/ _____ SOLICITUD DE LICENCIA DE PERSONAL DE INSTALACIONES RADIACTIVASDATOS PERSONALES DEL SOLICITANTENombre ____________________1er Apellido ___________________________________2 Apellido___________________________________D.N.I. o N.I.E. _____________________Fecha de nacimiento ___ / ___ / ______Titulacin acadmica __________________________________________________________Domicilio(Calle, n) ___________________________________________________________Localidad ____________________________Provincia _____________________________C.P. _________________________________Telfono_____________________________DATOS DE LA EMPRESA (Solo si desea Registrar la Licencia en una IRA)Instalacin Radiactiva n IRA/ ________________Titular (Empresa u Organismo)___________________________________________________Emplazamiento _________________________________Localidad ___________________Provincia _________________________C.P. ___________Telfono ________________Domicilio Social c/______________________________ Localidad ___________________Provincia _________________________C.P. ___________Telfono _______________DATOSREQUERIDOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA En posesin del Diploma Curso Capacitacin( Supervisor( S Especialidad ______________________ Fecha o Ao del Diploma ____________( CONCESIN ( No En posesin deotra licencia( Operador ( S N Licencia _______________ ( No( Supervisor N Licencia actual ___________________( PRRROGA Fecha en vigor( Operador Desde __-___-___Hasta ___-___-_____Uso alque se aplica la Licencia (Especificando los equipos o fuentes que vaya a utilizar)_____________________________________________________________________________________________Campo de Aplicacin ()________________________________________________________() Medicina Nuclear, Radioterapia, Laboratorios con fuentes no encapsuladas, Radiografa Industrial, Control de Procesos y Tcnicas analticas,...