HC Clinica PARESTESIA Keylli SEMIO

Historia clínica


 
DATOS DE AFILIACION
Nombres: xxx
Apellidos: xxx xxx
Edad: 55
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado CC: xxxxxx
Ocupación: Docente
Religión: Mormón
Sisben: si
Natural: Medellín
Residente: Cartagena
Procedente: Medellín
Teléfono: xxxxxx

Dirección: xxxxx

Régimen de afiliación: Subsidiado

Fecha de Elaboración de la Historia: 20-JULIO/215 10:20 am
Fuente dela historia: Paciente
Confiabilidad: Buena

Nombre del Medico: Keilly Sarmiento
Escolaridad: Universitario
Raza: Mestiza
Eps : SaludTotal
MOTIVO DE CONSULTA
“Siento un hormigueo en las piernas”





 
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente Masculino de 55 años de edad quien acude al servicio de consulta externa por sus propios medios y sin acompañante, el cual refiere cuadro clínico de 7 días de evoluciónconsistente en parestesias de miembros inferiores de aparición matutina, a eso de las 7:00 am y que persisten hasta desaparecer alrededor del mediodía, no desaparecen con el descanso de los miembros, lo cual limita realizar sus actividades laborales en horas de la mañana por que le impide estar de pie, refiere haber aplicado cremas relajantes y masajes en la zona afectada, las cuales alivian lasensación de hormigueo y pesadez por un laxo periodo de tiempo, luego reaparecen con menor intensidad.






 
ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos: Paciente diabético tipo I controlado



Farmacológicos: Refiere insulinoterapia con insulina glargina 15 UI, las cuales se aplica en la mañana.




Enfermedades de la infancia:
Diabetes tipo I diagnosticado a los 5 años de edad


Quirúrgicos y traumáticos:Refiere apendicetomía a los 12 años de edad.



Alérgicos: Refiere ser alérgico al polen y al maní.



Intoxicaciones: Niega


Transfusionales:
Niega


Inmunizaciones: Refiere tener esquema de vacunación completo para su edad, no presenta carnet



HISTORIA GINECOOBSTETRA
Menarquía: xxxx
 
Ciclos: xxxx
vida marital: xxx
FUM: xxxx
G__ P__ A__ C__ Fecha del último parto: xxx
Menopausia: xxxxultima citología __xxxx


 
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS
Vivienda: Refiere vivir en una casa de un niveles, hecha en material, techo de eternit, piso de cerámica, 2 cuartos y dos baños, vive con 3 personas y 2 perros sin vacunar

Tabaquismo: Niega
Consumo de alcohol: Refiere consumir alcohol solo en fechas especiales.
Consumo de sustancias recreativas: Niega
Alimenticios: Refiere consumir una dieta ricaen carbohidratos y grasas insaturadas
Sexuales: Refiere ser heterosexual, dos coitos semanales con su pareja actual, niega otra parejas sexuales
Actividad física: Niega
Café: 3 tazas de café al día
ANTECEDENTES FAMILIARES
Refiere Diabetes tipo I en madre e hipertensión arterial en abuela materna, Niega tuberculosis, asma, cáncer.





REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio,hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatriz en fosa iliaca derecha, secundarias a apendicetomía. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias,equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.


Sistema Neurosensorial:

-Ojos: Niega disminución de la agudeza visual. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.

-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia,...