HC Derrame Pleural

Nombre completo: Gloria María Cruz López
Edad :62 años
Sexo : femenino
Lugar y fecha de nacimiento : Santa Ana, Francisco Morazán
8/01/1953
Estado civil :
soltera
Raza :mestizo
Escolaridad: primaria completa
Ocupación : ama de casa Religión: cristiano evangélica
Residencia actual: Residencial Cuidad Lempira
Sangre y Rh: o+
Informante: Jessica Gonzales(Hija)
Confiabilidad: confiable
# deExpediente : 255 4060 Sala : B Medicina Interna
Fecha de ingreso:30/7/2015 Cama # 33
Fecha y hora de elaboración de la historia: 7/8/2015 4:40 p-m
Historiadores : Cristhiam Espinoza, Lesli Figueroa, Jorge Turcios

II- Motivo de Consulta: “ no podía respirar, tos y dolor en
las costillas lado derecho.”
III. Síntoma Principal: Disnea, Tos y Dolor pleurítico lado
derecho,
IV. Historia de la Enfermedad Actual(HEA) :
Paciente femenina de 62 años de edad, con antecedentes de diabetes
mellitus, HTA y cirrosis. Refiere disnea de 3 semanas de evolución, de
carácter súbito, de medianos a pequeños esfuerzos, sin predominio de
horario, atenuada con el reposo y exacerbada al deambular, además
refiere tos de 7 días de evolución, seca, sin predominios de horario, sin
atenuantes, ni exacerbantes.concomitantemente refiere dolor
pleurítico en el lado derecho de igual evolución, de carácter punzante,
sin atenuantes, se exacerba con la tos o la inspiración profunda. Afirma
perdida de peso de 40 lbs. en 2 meses, niega sibilancias, fiebre,
cianosis por lo cual asiste a Emergencia de Medicina Interna del HEU.

Funciones Orgánicas Generales
FOG

RELACION

ANTES DE LA ENFERMEDAD

Micción

DURANTE LA ENFERMEDAD5 veces

Uso de sonda foley

1 vez

1 vez

Defecación

Igual

Apetito

Disminuido

3 tiempos

1 tiempo

Sed

Disminuido

3 vasos

1 vaso

Sueño

Disminuido

4 horas

2 horas

 

 

 

 

VI. Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas


SNS

Afirma: mareos al momento que ocurre la disnea 2 minutos de evolución
atenuada al reposo
Niega: tic, paresia, depresión, vértigo, parestesia,convulsiones


Cabeza

Niega: trauma, alopecia, masas, cefalea, ectoparásitos


Ojos

Niega: trauma, epifora, fotofobia, edema, uso de lentes, dolor, secreción,
prurito, fosfenos


Oídos

Niega: otalgia, hipoacusia, vértigo, otitis, otorrea, otorragia, acufenos, tinnitus


Nariz

Niega: rinorrea, congestión nasal, epistaxis, prurito, anosmia


Boca y Garganta

Niega: queilitis, halitosis, disfagia,disfonía, queilosis, gingivitis, odinofagia



Cuello

Niega: masas, tortícolis, ingurgitación, adenopatías ,fistula


Respiratorio

Afirma: Tos y disnea referido en la HEA
Niega: Vomito, disfonía, hemoptisis


Cardiovascular

Niega: cianosis, disnea paroxística, ortopnea, palpitaciones, edema, lipotimia


Digestivo:

Afirma: diarrea por laxante(Laxalan)
Niega: melena, tenesmo, pirosis ,nauseas,dolor abdominal, meteorismo,
hematemesis


Osteomuscular

Niega: artralgias, mialgias, fracturas, calambres, rigidez, lumbalgias, paresias


Genito Urinario

Niega: disuria, oliguria, piuria, poliuria, nicturia, hematuria, secreciones.


Piel y faneras

Afirma: ictericia de 2 semanas de evolucion de aparicion en cara,
escleras y brazos
Niega: petequias, dermatitis, alopecia, palidez,equimosis, ulceras

VII. Antecedentes Personales Patológicos


Enfermedades en la niñez

Niega: varicela, rubeola, Tosferina, sarampión, poliomielitis.


Enfermedades del Adulto

Afirma: HTA diagnosticada a los 17 años de edad controlada con
ibersatan
Diabetes Mellitus diagnosticada hace 7 años controlada con
metformina de 850mg
Niega: hepatitis, asma bronquial, paludismo, dengue, fiebre tifoidea,obesidad,
bronquitis crónica
VIII. Antecedentes Personales Hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos
Afirma 5 hospitalizaciones:
1.

Metrorragia hace 3 años en HEU

2. Hipoglicemia ( 2 veces)
4. Paracentesis hospitalizada el 22 de Mayo del 2015(15 días)
5. Hipotiroidismo hospitalizada el 28 de Junio del 2015

IX. Antecedentes Inmunoalergicos
Afirma haber completado esquema de vacunación y es...