HC final

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:
Fecha: 22 de Abril del 2015
Anamnesis: Directa - Confiable
Hora: 9:20 am
Cama N°154

I.- FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos: Silva Torres, Ana Esperanza
Edad: 69 años
Sexo: Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de Casa
Fecha y Lugar de Nacimiento: 18/12/1945 Salaverry
Lugar de Procedencia: Salaverry
Grado de Instrucción: Primaria completa
Religión:Católico
Fecha de Ingreso: 03 de Abril de 2015

II. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos Biográficos:
Nació el 18 de Diciembre de 1945, de parto natural. Refiere una buena niñez y relación con sus padres y familiares, con quienes se reunía y viajaba. Se casa con Victor Raúl Cespedes Sánchez con quien formó una familia conformada por 6 hijos.

2.2. Modo de Vida Actual:
Hogar y familia: vive con suesposo y con 2 hijas, una de ellas refiere es “especial”
Condiciones de vivienda: Casa de material noble, cuenta con los servicios de agua potable, luz eléctrica y desagüe; cuenta con 3 dormitorios, 1 baño, 1 cocina, 1 comedor, 1 sala.
Situación económica: media.
Ocupación y actividades: Ama de casa
Hábitos y actividad social: Sale a caminar por su casa y se reúne con sus familiares en díasespeciales.
Hábitos alimenticios:
Desayuno: 1 vaso de leche, avena o quinua y 1 pan
Almuerzo: Variado
Cena: 1 vaso de leche y 1 pan
Sueño: Duerme aproximadamente 8 a 9 horas diarias.
Higiene: Diariamente se asea y se cambia de ropa cada día.
Hábitos nocivos:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Drogas: Niega
Descripción de un día rutinario:
Se levanta a las 6 o 7 am, mira noticias, después desayuna, camina porsu casa, su hija prepara su almuerzo a la 1 pm, mira televisión, descansa un par de horas. Finalmente cena a las 6 pm y duerme a las 9 o 10 pm

III.- MOLESTIA PRINCIPAL:
Disuria

IV.- ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 13 días
Forma de Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Hace 13 días presentó dolor en región posterior de pierna izquierda, tipo punzante de moderada intensidad (5/10), sinaumento de temperatura; suponiendo que era un “calambre”, paciente no le da importancia; en la noche presentó aumento de volumen y endurecimiento en dicha zona tras lo cual toma Dolocordralan Forte.
Hace 12 días tomó dos antiinflamatorios, no especifica cuáles, presentó enrojecimiento y aumento de volumen al realizar esfuerzos físicos, por persistencia de síntomas acudió a Hospital Primavera dondele indicaron una ampolla diaria por 5 días, no especifica cuál, y reposo tras lo cual sintomatología no cedió, niega fiebre.
Hace 6 días presentó aparición de manchas violáceas en zona de lesión de 0,3x0,5 cm y pustulosas.
Hace 2 días volvió a Hospital Primavera donde le solicitaron Ecografía de partes blandas y le sugirieron rehabilitación, tras lo cual viene por Emergencia a HRDT, donde lesolicitaron Eco doppler, y con resultado es Hospitalizado en Medicina Interna.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservadas
Sueño: Conservado

V.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Niega HTA, Diabetes Mellitus.
Hospitalizaciones previas e Intervenciones quirúrgicas: Traumatismo en rodilla a los 19 años
Vacunaciones: Completas
Alergia a medicamentos:Niega

VI.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hermanos con Diabetes Mellitus tipo 2
Madre fallecida por EVC isquémico
Padre fallecido por IMA
Primos sufren de Gota

VII.- REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: No fiebre, no escalofríos. Apetito y sed conservada.
Piel y anexos: No sequedad, petequias, no cambios de temperatura, tumores, no cambios de coloración, no eritema, no equimosis ni seborrea.Sistema piloso: No Sequedad. No caída de pelo. No fragilidad ni hipertricosis.
Uñas: no fragilidad, no deformación.
Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos de inflamación o supuración
TCSC: Edema en miembro inferior izquierdo
Cabeza: No cefalea, niega traumatismos.
Ojos: No Ptosís. No diplopía.
Oídos: audición regular. Niega: zumbidos, secreciones o dolor
Nariz: sentido del olfato...