HC ginecología

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Historia Clínica Gineco-Obstetricia

Ficha de Identificación.

Nombre: Sánchez Romano Sandra
Edad: 40 años
Estado Civil: Casada
Ocupación: Empleada de una tienda de zapatos.
Religión: Católica
Domicilio: calle libra. Número 520
Colonia: Estrella
Estado: Ecatepec
Origen: D.F
Fecha de nacimiento: 23 de marzo de 1973Teléfono: 57557896
Número de Seguridad social: 459273398903F1973OR
Fecha que se realizó: 24 de mayo del 2013
Persona que realizó:---------------------------------------
Médico responsable: López Villaverde Cruz


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela materna 74 años, jubilada, analfabeta que padece Diabetes Mellitus sin conocer tiempo de evolución.
Abuelo materno 76 años, primaria trunca, quepadece Diabetes Mellitus sin conocer tiempo de evolución.
Abuela Paterna y Abuelo Paterno, desconoce.
Padre, desconoce edad de descenso, Voceador, falleció de una embolia cerebral.
Madre, desconoce edad, viva, con primaria terminada, padece Diabetes Mellitus sin recordar desde que tiempo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en una zona urbana, en casa rentada de 1 piso,construido en su totalidad de cemento. Contando con 3 habitaciones además de cocina, comedor y sala. Donde actualmente habitan dos personas además de ella. Cuenta con todos los servicios intradomiciliario (Luz, Gas, agua, drenaje) y extradomiciliarios (drenaje, recolección de basura diario)

• ALIMENTACIÓN

Come 3 veces al día en buena cantidad y calidad.

1/7 carne res.
0/7 carne de cerdo.2/7 pollo.
0/7 pescado.
5/7 verduras.
6/7 frutas.
3/7 leguminosas.
2/7 cereales
1.5 litros de agua

• HABITOS HIGIENICOS

Se baña diario, con cambio de ropa interior y exterior
Se lava los dientes 3 veces al día usando solamente cepillo.

• HÁBITOS RECREATIVOS

No tiene.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Pubarca y telarca; desconoce edad, Menarca a los 11 años, menstruando cada 30 x 6días decreciente, IVSA: 17 años, NPS: 1, MPF: DIU por 11 años, pero le fue retirado ya que presentaba molestia. G1 P1; complicaciones negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Niega alérgicos.
Niega toxicomanías (alcoholismo, drogas, tabaquismo pasivo negativo).
Transfusiones: Negados
Quirúrgicos: negados
Padece Diabetes Mellitus desde hace 8 años, siendo tratada con con metforminauna pastilla cada 12 horas.


PADECIMIENTO ACTUAL.

Se presenta a consulta, porque desde el 21 de abril del presente año comenzó con un sangrado constante de color rojo obscuro con presencia de coágulos, además de dolor tipo cólico en hipogastrio; sin otro dato agregado y que desde entonces no ha presentado mejoría

SINTOMAS GENERALES
Astenia, Adinamia

Signos vitales.

Peso: 86 kgTalla: 1.64 cm.
Presión Arterial: 110/70
Temperatura: 36.5ºC
Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto.
Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto.




Interrogatorio por aparato y sistemas.

Sistema respiratorio.- no refiere tos, disnea, dolor torácico, expectoraciones, estornudos en salva, hemoptisis, cianosis.

Sistema Cardiovascular.- No se reporta cianosis, palpitaciones, dolorprecordial, dolor torácico, disnea durante o después del ejercicio, lipotimia, acufenos, fosfenos, cefalea.

Sistema digestivo.- Sin presencia de pirosis halitosis, flatulencias, vomito, borborigmos, acolia, ictericia, melena, regurgitaciones, eructos, estreñimiento, disfagia. Hay presencia agruras cuatro veces a la semana.

Sistema genitourinario.- No hay disuria, nunca ha presentado hematuria,poliuria, coluria. La orina es de color ámbar, olor sui generis y de aspecto normal. El nictamero es de 7x0 (bebido a que todo el día está tomando agua).
Ha presentado desde hace un mes sangrado constante de color rojo obscuro, dolor de tipo cólico en hipogastrio

Sistema Nervioso.- Sin presencia de alteraciones del habla, coma, debilidad muscular, delirio, cefalea, ilusiones, dislalia,...