HC GINECOLOGICA

HISTORIA CLÍNICA GINECOLOGICA

A. INTERROGATORIO

DATOS PERSONALES
Historia Clínica nº:
10732933
Sala:
******
Cama:
46
Apellidos y Nombres:
*********
********


Grupo Sanguíneo: A+
Estado civil:Madre soltera
Edad:
33
Sexo:
Femenino
Lugar/
Nacimiento:
Guayaquil
Profesión:
No refiere
Religión:
Católica
Residencia actual:
Tarqui_ Guayas
Fecha de ingreso:
18/11/2015

MOTIVO DE INGRESO
Dolor enhipogastrio, perdida de liquido y sangrado.


EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Paciente de 33 años de edad, género femenino que acude a consulta por presentar cuadro clínico de 3 dias de evolucióncaracterizado por dolor abdominal de intensidad 5/10 ( moderado) de tipo contráctil que irradiaba a región lumbosacro que no mejoraba con nada, pct refiere perdida de liquido transvaginal y secreciónmucosanguinolenta.
EMUNTORIOS
Orina:
Disuria
Heces:
Conservada


ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Enfermedades de la niñez:

No refiere
Enfermedades de la adolescencia:
No refiere
Enfermedades de laadultez y senectud
No refiere
Intervenciones quirúrgicas:
No refiere
Intoxicaciones:
No refiere
Transfusiones sanguíneas:
No refiere


ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
Menarquia:
12 años
Parejassexuales:
1
FUM:
19/03/2015
Gestas:
3
Partos:
2
Terapia hormonal:
NO REFIERE
Métodos anticonceptivos:
Topasel (IM)
Abortos:
No refiere
Menopausia:
No refiere

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARESMadre:
DIABETES

Padre:
No refiere
Hermanos:
No refiere
Hijos:
Partos prematuros
Pareja:
No refiere





B) EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN GENERAL:
Paciente en posición decúbito dorsal, conscienteorientado en tiempo y espacio que colabora con el interrogatorio. Al examen físico abdomen globuloso compatible con embarazo de 36 semanas de gestación. Producto único vivo, longitudinal cefálico. Al tactovaginal: dilatación 2cm, borramiento 20%, membranas íntegras. Pelvis ginecoide.

INSPECCIÓN REGIONAL:

EXAMEN SEGMENTARIO (CABEZA y cuello)
Nada que llame la atención
EXAMEN SEGMENTARIO (tórax y...