HC Neuro Jimena

HISTORIA CLINICA NEUROCIRUGÍA


Fecha de ingreso:08 de Julio del 2014
Fecha actual: 30 de Julio del 2014
No de Cama:402
Documento de Identidad: 1.075.286.438
Nombre del entrevistador: Clara Jimena Vargas Vega

DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: Wilmar Salas
Sexo: Masculino
Edad: 19 años
Nacionalidad: colombiano
Procedencia: Colombia (Huila)
Residencia:Neiva (Huila)
Estrato: 1 – área urbanaAfiliado a: Caprecom
Estado civil: Soltero
N° de hijos: 0
Grupo sanguíneo: A + (Positivo)
Educación: Cursa 3 semestre de Ingenieria Ambiental
Ocupación: Estudiante.
Raza: Mestizo
Religión:Católico
Informante: Paciente
Confiabilidad: Buena


Motivo de consulta: “PERDIO EL CONOCIMIENTO”

Enfermedad actual:

Paciente con un cuadro clinico de 29 dias de evolucion consistente en cefaleas tipo pulsatil deintensidad 8/10 en region frontal que desaparece con analgesico, el dia 07/07/2014, mientras ‘’lavaba la moto’’ presenta cefalea intensa tipo pulsatil de intensidad 10/10 incapacitante en region frontal que no cede con analgesico, 7 horas despues presento un episodio de emesis de contenido alimentario, inyeccion conjuntival,disartria, movimientos tonico clonicos de extremidades superioresinvoluntarios, no responde al llamado y posteriormente pierde la conciencia por lo cual consultan a primer nivel donde lo estabilizan, aseguran via aerea y remite al HUHMP.


ANTECEDENTES

Perinatales. Nació por vía vaginal, sin complicaciones.

Infancia.No refiere patologías de importancia. Niega hospitalizaciones en esta época.

Familiares: Abuelos con hipertensión arterial. Refiere que la abuelaconvulsiona. Niega demás

Enfermedades médicas: Niega hipertensión, diabetes y demás patologías.

Medicamentosos: Niega.

Inmunológicos: Refiere tener las vacunas de la infancia.

Alérgicos: Polvo.

Quirúrgicos: Niega.

Traumáticos:No refiere.

Transfusionales:No refiere.

Toxicológicos: Niega.


REVISION POR SISTEMAS

Cabeza: Cefalea y diplopia.


EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

PA: 100/60 mmhgFC: 70 lat/min FR: 20 resp./ min T°: 36,8°c

I IMPRESIÓN GENERAL
Paciente en aceptables condiciones generales, consciente, alerta y orientado en tiempo, persona y espacio. Actitud compuesta y en posición decubito supino indiferente. Tipo constitucional normolineo, con facies compuestas; el estado de nutrición y de hidratación es bueno.


II EXPLORACIÓN POR REGIONES

CABEZA: Normocéfalo,herida quirurgica fronto parietal izquierda sin signos de infeccion, mucosas húmedas y rosadas. No hay presencia de movimientos involuntarios, paresias, plejias, indolora a la palpacion. Mucosas humedas anictericas.La lengua es central y los movimientos son voluntarios. úvula se encuentra íntegra y asciende de forma simétrica.No se observan signos de farínge inflamada.

CUELLO: Simétrico, sinpresencia de lesiones, signos de inflamación, sin palpitaciones. Indoloro a la palpacion con pulsos carotídeos palpables y simétricos bilaterales, no hay presencia de masas o de adenopatías. La glándula tiroides es de tamaño normal, no hay nódulos ni tumoraciones.

TORAX: Normoconfigurado, sin lesiones aparentes, indoloro a la palpacion, se halla mate hepático en quinto espacio intercostal derecho, ymatidez cardica en cuarto espacio intercostal izquierdo. A la auscultación no se encuentran sonidos agregados, el murmullo versicular está presente en todos los campos pulmonares. Los ruidos cardiacos son rítmicos, sin soplos u otros sobreagregados.

ABDOMEN: Blando y depresible, no doloroso. No masas o megalias. A la percusión se encuentra matidez hepática que se extiende hasta el reborde costalderecho. No globo vesical.

Extremidades superiores
Inspección: eumórficos, simétricos con buen tejido muscular. No muestra señas de dolor al movimiento; pulsos radiales y braquiales presentes y rítmicos bilaterales.
Extremidades inferiores
Inspección:eumórficas, simétricas. No hay evidencia de edema, no muestra señas de dolor; pulsos pedios y tibiales posteriores rítmicos bilaterales....