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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Elaboración: 13/Junio/2009

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Néstor Alberto González Sosa

Edad: 17

Fecha de Nacimiento: 25 de mayo 1992

Nacionalidad: Mexicana

Lugar de Origen: Mexico D.F.

Lugar de Residencia: Ruiz, Nayarit.

Domicilio: Constitución #116, Col. Centro

Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo Paterno: Vivo,75 años. Intervención quirúrgica en rodilla, hace 3 años, Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Benigna.

Abuela Paterna: Viva, 85 años. Venas varicosas en piernas. Problemas cardiacos, no refiere cuales.

Abuelo Materno: Finado, 39 años. Alcoholismo, tabaquismo, muerte por cirrosis.

Abuela Materna: Viva, 78 años. Aparentemente sana. Pocas venas varicosas en piernas. Gastritis. Un abortode cuates.

Padre: Finado, 53 años. Aparentemente sano. Muerte a causa de accidente vial.

Madre: Viva, 49 años. Diabetes tipo II, no insulinodependiente. Hipertensión. Colesterol normal alto. Pocas venas varicosas en piernas. Miopía. Otitis. cefaleas recurrentes sobre todo durante el día.

Hermanos:

Hijo único

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa de un piso, con 4habitaciones, el baño, y un patio. En general la casa se encuentra bien ventilada. La primera habitación es amplia, con paredes enjarradas y pintadas, con vitropiso y con 5 puertas que dan a la entrada, dos habitaciones, cocina y baño.

La primera habitación cuenta con paredes enjarradas y pintadas, vitropiso, una ventana de 1 m. X 80cm, bien ventilada e iluminada. La segunda habitación cuentatambién con vitropiso, paredes enjarradas y pintadas. Sin ventanas pero con buena iluminación.

La cocina también cuenta con vitropiso, paredes enjarradas y pintadas, una ventana de 1.50m X 90cm, con buena iluminación. El baño cuenta con paredes enjarradas, sin ninguna ventana y con piso de cemento. En el patio hay flora y fauna nociva, amplio, y piso de cemento. Tiene 7 animales domésticos,seis perros vacunados, y una guacamaya. Habitan 2 personas más (abuelos).

Cuenta con todos los servicios, como lo son, drenaje, luz, alumbrado público, calles empedradas, agua potable por mañanas y noches.

Hábitos Personales:

Refiere bañarse todos los días, con dos cambios de ropa limpia. Cepillado dos veces al día, con uso regular de hilo dental y enjuague bucal en algunas ocasiones.Micción 4 veces al día, defeca en promedio 3 veces al día.

Su alimentación es variada, dos veces al día, entre los alimentos que ingiere: frutas, cereales, lácteos, huevos, legumbres, res, poca ingesta de pollo, azúcar, pocas grasas, harinas.

Actividad física moderada. Duerme de 4 a 6 horas por día, sin siestas. Inmunizaciones completas. No refiere intervenciones quirúrgicas. Refiere esguinceen tobillo izquierdo.

No presenta toxicomanías

En este momento se encuentra estudiando la preparatoria por las mañanas y trabajando en un puesto de tacos por las tardes.

Pasatiempos: Ver tv, salir a caminar.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia:

Crisis de ausencia desde bebe hasta los 4 años, recibió tratamiento hasta los 7 años (atemperator). Varicela,parotiditis, epistaxis, parasitosis, colitis, conjuntivitis, paludismo, dos traumatismos en parte frontal, buena cicatrización. Extracción una muela a causa de caries. Diagnostico de pitiriasis rosácea hace 2 años tratada con meticorten (cortisona) durante 7 dias, 20mg en el desayuno y 20 mg en la comida, así como azitromicina, 500 mg al día por tres días y jabón de avena antialergico.Hospitalización: duró en observación 6 meses, acudiendo a revisiones cada mes durante tres años para llevar seguimiento de su crisis de ausencia.

Sin transfusiones de sangre. Sin alergia a medicamentos.

Actualmente solo presenta un esguince en el tobillo izquierdo, el que refiere se provoco jugando futbol; que se encuentra inmovilizado por férula y sin tratamiento farmacológico.

PADECIMIENTO...
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