Heridas y sus generalidades

GENERALIDADES DE LAS HERIDAS
Las heridas, cortantes o contusas de las extremidades, constituyen un grave problema laboral por su alta incidencia de complicaciones, con verdaderos desastres funcionales que derivan casi siempre de un mal manejo inicial, consecuencia de la actitud denominada "la compulsión de cerrar las heridas".
El médico está condicionado psíquica y ambientalmente para obrar enforma compulsiva ante cualquier herida, considerando su deber cerrarla, sin preocuparse mucho de otros factores, como el tipo de lesión, el tiempo transcurrido, el grado de contaminación y lo más grave, la falta de un desbridamiento adecuado.
Ejemplo diario de esta compulsión es el cierre primario de heridas por arma de fuego y por mordedura de animales, cierre que es una franca invitación aldesastre, a la infección y a las deformidades irreversibles.
En modelos experimentales se ha demostrado que durante las primeras 4 horas de producida una herida, el crecimiento de gérmenes es lento; después de ese lapso aumenta considerablemente en forma geométrica, lo mismo que las posibilidades de infección si la herida se cierra primariamente, pues ya se considera contaminada. También se hademostrado que la cicatrización de heridas ya contaminadas va a ser mejor si el cierre se difiere 3-5 días después de la lesión inicial y su contaminación.
La exposición de la herida, de huesos y tendones durante 3-5 días, no parece ir en detrimento de estas estructuras, concluyéndose que lo importante en el manejo de las heridas no es suprimir las bacterias, sino suprimir cuanto favorece suproliferación y dejar que los tejidos bien vitalizados se defiendan efectivamente por sí solos.
El médico general, quien se encuentra en la primera línea de atención primaria de las heridas, es el elemento clave para terminar con la temible compulsión de cerrar las heridas; esperamos que estos comentarios le sean de utilidad, pues al plantear en forma esquemática los principios de su manejo, aspiramos aque participe y tome conciencia de la importancia de su papel frente a las heridas, en especial las de la mano.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
Es básico para esta discusión clasificar las heridas en dos grandes grupos, de acuerdo con los trabajos de Rank y Flatt. Heridas limpias cortantes. Son aquellas producidas por instrumentos cortantes (cuchillo, navaja, vidrio). Si llegan dentro de lasprimeras 4 horas de producidas se consideran limpias; de los contrario, están contaminadas. Muchas veces lesionan importantes estructuras subyacentes (tendones, nervios, articulaciones, vasos). (Figura 1).
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Heridas sucias, contusas. Son aquellas que han sufrido lesiones por aplastamiento, explosión, armas de fuego, trapiche, quemaduras, mordeduras con daño considerable de varios tejidos, grancontaminación de cuerpos extraños (Figura 2).
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Hay gran compromiso vascular que producirá trombosis y necrosis tisular, la evaluación inicial de este tipo de lesión puede ser muy difícil, lo mismo que la decisión de remover o resecar primariamente.
EXAMEN DE LAS HERIDAS
El examen médico de toda herida de las extremidades incluye:
La inspección de la lesión, que permite clasificar laherida y determinar el compromiso anatómico subyacente.
El examen de la función distal a la lesión, para determinar el grado de compromiso de tendones, vasos y nervios (Figura 3).Si hay indicios de lesión nerviosa o tendinosa, se deber explorar las funciones motoras y sensitivas antes de administrar anestesia local.
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Si la herida compromete localmente una articulación, debe explorarse laestabilidad ligamentosa y determinar su penetración a la misma.
Muchas heridas requieren estudio radiográfico para observar el grado de daño osteoarticular.
Con el objeto de determinar qué estructuras han sido lesionadas, el primer impulso del examinador es explorar la herida, lo cual constituye un error, pues la hemorragia dificulta la exploración, la exposición es deficiente, los nervios y...