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PERIODO
ACADEMICO
2013

FORMULARIO DE INSCRIPCION

FORMULARIO No.

CURSO AL QUE ASPIRA
FOTO

20060119

Once

DATOS DEL ESTUDIANTE
PRIMER APELLIDO
PEREZ

SEGUNDO APELLIDO
CONTRERASLUGAR DE NACIMIENTO

PRIMER NOMBRE
ANDRES

SEGUNDO NOMBRE
FELIPE

EDAD CUMPLIDA
GENERO
13
M
FECHA DE NACIMIENTO
Día 01
Mes 01
Año 2000
TIPO DE DOCUMENTO
NUMERO DE DOCUMENTODEPARTAMENTO DE EXPEDICION
MUNICIPIO DE EXPEDICION
T.I.
96121406265
BOGOTA
DIRECCION DEL ESTUDIANTE
BARRIO
ESTRATO
TELEFONOS
CRA 91 A # 73 A 80
2945659
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA
MUNICIPIO DERESIDENCIA
ZONA

ANTECEDENTES MEDICOS DEL ESTUDIANTE
EPS
FAMISANAR

SISBEN

FACTOR RH
O+

LA MADRE DEL NIÑO TUVO COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

ALERGICO A:
EL NIÑO(A) NACIO POR:PADECE ALGUNA ENFERMEDAD
CUAL:
A QUE EDAD CAMINO

CUAL:
EL NIÑO(A) HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ

LE HAN REALIZADO ALGUNA CIRUGIA
POR QUE CAUSA:
PESO ACTUAL
TALLA ACTUAL

POR QUE CAUSA:QUE MEDICAMENTO FORMULADO TOMA PERMANENTEMENTE

SUFRE DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES
OIDO
ALIMENTACION
CONVULSIONES
HEPATITIS
VISUAL
CANCER
DIABETES
OTITIS
LENGUAJE
CARDIOPATIASMIGRAÑAS
VARICELA
CEREBRAL
ENDOCRINO Cual?
AMIGDALITIS
OTRO Cual?
A CONTINUACION MARQUE CON UNA X SI ALGUNO DE LOS FAMILIARES MENCIONADOS HAN SUFRIDO ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES
ASMA
RINITISDIABETES
CANCER (donde)
LEUCEMIA
EPILEPSIA
PADRE
MADRE
ABUELOS
BISABUELOS
PRIMOS
AYUDAS EXTERNAS
TERAPIA DEL LENGUAJE
ASESORIA PSICPEDAGOGICA
ATENCION NEUROLOGICA
TERAPIA OCUPACIONAL
ASESORIAPSICOLOGICA
REFUERZO ESCOLAR EXTERNO
TIEMPO DE DURACION
MOTIVO

HISTORIA ACADEMICA
AÑO

CURSO
PREESC
1
2
3
4
5

INSTITUCION EDUCATIVA

MOTIVO DE RETIRO

CIUDAD

AÑO

CURSOINSTITUCION EDUCATIVA
6
7
8
9
10
11
PROVIENE DEL SECTOR

CIUDAD

REPITENTE

DATOS FAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE
BEATRIZ CONTRERAS
DIRECCION RESIDENCIA
ESTUDIOS REALIZADOS
EMPRESA...