Hiatoria Clinica

HISTORIA CLÍNICA



Nombre del entrevistador: _____________________________________________
Fecha de la entrevista: _______________________________
Hora de inicio: __________
Hora determinación: ___________

SECCIÓN I: FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: ________________________________________________________________________
Edad:__________________________________________________________________________
Sexo: ______________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________
Domicilio:_______________________________________________________________________
Ocupación: ______________________________________________________________________
Religión: ___________________
Escolaridad:_____________________________________________________________________
Estado civil: ________________
Teléfono: __________________
Tutor (si es menor de edad): ________________________________________________________Fuente de referencia, (Quién proporcionó los datos):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Validez de las fuentes de información expresada:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN II: MOTIVO DE CONSULTA:
MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN III.- PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA:
1.-Queja principal: (En los términos del paciente):...