Hipoglucemias

R. Albero Gamboa
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Concepto
La hipoglucemia es un síndrome clínico caracterizado por una glucemia plasmática baja, que se acompaña de un cortejo sintomático que revierte al normalizar su nivel sanguíneo. Estas tres características constituyen la clásica tríada de Whipple, descrita por este autor en 1938. Convieneextenderse en los diversos aspectos de esta definición, ya que pueden plantear problemas en su interpretación. En primer lugar, vamos a referirnos desde ahora a la glucemia determinada en plasma venoso en el laboratorio, ya que otras muestras o técnicas ofrecen valores falsamente más bajos. Un aspecto muy controvertido es el límite inferior a partir del cual se considera que existe hipoglucemia.Clásicamente se ha establecido en 50 mg/dl, pero el mejor conocimiento fisiopatológico de la homeostasis de la glucemia nos permite modificarlo. Las primeras manifestaciones clínicas aparecen con niveles de 60 mg/dl, secundarias a la estimulación neurógena, por lo que éste es otro límite propuesto. Pero hay autores que lo establecen, todavía más alto, en 75 mg/dl, ya que a partir de ese nivel se pone enmarcha el primer fenómeno de contrarregulación, la inhibición de la insulina endógena. En el ayuno prolongado se requiere otro criterio más exigente, que puede cifrarse en 45 mg/dl en el hombre y en 35 mg/dl en la mujer. Se ha venido admitiendo que un descenso brusco de glucemia desde niveles crónicamente altos, aun sin llegar a valores de hipoglucemia, desencadenaba el cuadro y podría etiquetarsede hipoglucemia pero, en la actualidad, esto se ha descartado. El tercer criterio de la tríada de Whipple requiere desaparición de la clínica tras la normalización de los niveles de glucemia tras aporte de glucosa, por vía oral o inMedicine 2000; 8(20): 1071-1077

travenosa. Este aspecto no es trivial, en el sentido de que muchas veces se diagnostica hipoglucemia sin confirmación analítica, y elhecho de no obtener mejoría con la administración de glucosa apunta claramente a que no se trata de hipoglucemia.

Etiología
La glucemia es una constante con unos límites de fluctuación fisiológica bastante amplios, desde unos 80 mg/dl hasta 110 mg/dl en el estado postabsortivo y hasta 180 mg/dl en el estado postprandial. El cerebro, como órgano más vital, necesita tener asegurado un aportesuficiente de glucosa para su correcto metabolismo. Por ello, no requiere el concurso de la insulina para el transporte y consumo de la glucosa, a diferencia del músculo y otros tejidos, que sí la precisan. El consumo basal de glucosa en el estado postabsortivo viene a ser de unos 2 mg/kg/min, de los que el cerebro consume la mitad, aproximadamente. Obviamente, con el ejercicio físico, el músculoincrementa el gasto de manera considerable. Existen mecanismos reguladores, tanto en el estado postabsortivo como en el postprandial, para que el nivel de glucosa plasmática permanezca dentro de los límites fisiológicos. La glucosa llega a la sangre en la fase postprandial desde el intestino, tras la digestión de los hidratos de carbono de los alimentos ingeridos y se acompaña de un incremento en losniveles de insulina circulantes. Su destino es la oxidación en el cerebro y en el músculo, la formación de glucógeno en el hígado y en el músculo, y la formación de lactato en el hígado y en el intestino. Una vez consumida y almacenada, se llega a la fase postabsortiva en la que hay un suministro constante de glucosa desde el hígado, por medio de la glucogenolisis y la neoglucogénesis. Laglucogenolisis contribuye al 75% del apor-

te total y la neoglucogénesis al 25% restante (20% es de origen hepático y el otro 5% de origen renal). Pero en el momento en el que se agotan las reservas de glucógeno hepático, que son de alrededor de 80 g, lo que se produce en unas doce horas si no median nuevas comidas, la totalidad de la glucosa proviene de la neoglucogénesis. Aunque el músculo...