HISORIA CLINICA
Páginas: 2 (261 palabras)
Publicado: 10 de julio de 2015
HISORIA CLINICA
NOMBRE: XXX
EDAD: 51
SEXO: masculino
HEMOTIPO: AB +
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Cuenta con 10 hermanos consanguíneos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS:
Masculino de 51 años de edad, originario de Pichincha y residente en Manta, escolaridad primaria, católico, de ocupación previa de triciclero. Casado, habita en vivienda propia con esposa.Alimentación adecuada en cantidad y calidad.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Niega enfermedades crónicas degenerativas. No alergias. No transfusiones. Niega consumo de alcohol y tabaco. Niegadependencia a drogas .
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente refiere iniciar padecimiento hace aproximadamente un mes con un cuadro clínico de caracterizado por malestar general, alza térmica nocuantificada, por lo que acudió a atención medica siendo diagnosticada como una virosis para lo cual recibio tratamiento con paracetamol sin alivio de síntomas. En días subsiguientes presento perdida depeso, niega procesos infecciosos respiratorios y gastrointestinales.
Familiares refieren que aproxidamente hace un par de semanas cursa con desorientación ocasional, por lo que ingresa al HospitalRodriguez Zambrano donde le detectan blastos en sangre periférica motivo por el cual es referido a esta área de Salud.
EXPLORACION FISICA:
TA: 120/80
FC: 90
FR: 20
T°: 36.5°
Al momentoasintomatico, conciente, tranquilo, orientado en tiempo y espacio, poco cooperador.
Al momento de la valoración mucosas pálidas. Cuello simétrico con presencia de adenopatías. Torax normal con campospulmonares ventilados, latidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos agregados. Abdomen blando, depresible a la palpación. Extremidades sin alteraiones.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS:
Globulos blancos:11.490 neutrofilos: 574 linfocitos: 9306 hemoglobina: 9.6 plaquetas: 6000
SGOT: 256 SGPT: 349
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
. sindrome anémico
. trombocitopenia grave
. leucemia mieloide aguda
NOMBRE: XXX
EDAD: 51
SEXO: masculino
HEMOTIPO: AB +
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Cuenta con 10 hermanos consanguíneos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS:
Masculino de 51 años de edad, originario de Pichincha y residente en Manta, escolaridad primaria, católico, de ocupación previa de triciclero. Casado, habita en vivienda propia con esposa.Alimentación adecuada en cantidad y calidad.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Niega enfermedades crónicas degenerativas. No alergias. No transfusiones. Niega consumo de alcohol y tabaco. Niegadependencia a drogas .
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente refiere iniciar padecimiento hace aproximadamente un mes con un cuadro clínico de caracterizado por malestar general, alza térmica nocuantificada, por lo que acudió a atención medica siendo diagnosticada como una virosis para lo cual recibio tratamiento con paracetamol sin alivio de síntomas. En días subsiguientes presento perdida depeso, niega procesos infecciosos respiratorios y gastrointestinales.
Familiares refieren que aproxidamente hace un par de semanas cursa con desorientación ocasional, por lo que ingresa al HospitalRodriguez Zambrano donde le detectan blastos en sangre periférica motivo por el cual es referido a esta área de Salud.
EXPLORACION FISICA:
TA: 120/80
FC: 90
FR: 20
T°: 36.5°
Al momentoasintomatico, conciente, tranquilo, orientado en tiempo y espacio, poco cooperador.
Al momento de la valoración mucosas pálidas. Cuello simétrico con presencia de adenopatías. Torax normal con campospulmonares ventilados, latidos cardiacos rítmicos sin presencia de ruidos agregados. Abdomen blando, depresible a la palpación. Extremidades sin alteraiones.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS:
Globulos blancos:11.490 neutrofilos: 574 linfocitos: 9306 hemoglobina: 9.6 plaquetas: 6000
SGOT: 256 SGPT: 349
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
. sindrome anémico
. trombocitopenia grave
. leucemia mieloide aguda
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