Historia Clínica En Atención Primaria

CUMPLIMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA EN
ATENCION PRIMARA.
CENTRO DE SALUD RAFALAFENA

En las historias de salud de Atención Primaria se recogerán al menos los siguientes
aspectos:

- Datos identificativos del centro.
- Datos identificativos del paciente.
-Nombre y apellidos del Profesional al cargo del paciente
-Nombre y apellidos del profesional que lo esta atendiendo.………………………………………………………………………………….
-Motivo de Consulta.
-Anamnesis y Exploración física.
-Diagnostico/procedimiento según codificación CIE-9
-Hoja de evolución
-Observaciones
-Plan terapéutico
-Hoja de interconsulta
-Relación de diagnósticos activos
-Relación de problemas activos
………………………………………………………………………………….
-Historial Personal. Incluyendo valoración de:
-Alergias
-Patologías previas
-Hábitos tóxicos
-HistoriaGinecológica

-Historial Familiar
-Historial Socio-Familiar
-Comentarios.
- Indicación de la existencia de documento de Consentimineto Informado (archivado
aparte)
- Indicación de la existencia de Documento de Voluntades Anticipadas (se hace constar
en automáticamente en el apartado correspondiente del SIP)
-Historial fármaco-terapéutico
-Registro vacunal
………………………………………………………………………………..

Lahistoria de salud de Atención Primaria de las personas mayores de 14 años,
contendrá:

- Diagnóstico del contacto y otros diagnósticos, procedimientos realizados en Atención
Primaria y procedimientos realizados en atención especializada y el plan de actuación,
- Vacunaciones, entre otras la de hepatitis B según protocolo si pertenece a uno de los
grupos de riesgo definidos en los acuerdos delConsejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud (4/6/90),
- En la historia de salud de Atención Primaria de toda persona de 60 ó más años de edad
y/o que pertenezca a uno de los grupos de riesgo, quedará registrada la vacunación
contra la gripe. Los grupos de riesgo vendrán definidos por los criterios de la C.D.C.
(Center for Disease Control) o de la Comunidad Autónoma.
• En lahistoria de salud de Atención Primaria quedarán registradas las actividades
de prevención, control y seguimiento de la diabetes según protocolo establecido
en la cartera de servicios de Atención Primaria.
• En la historia de salud de Atención Primaria quedarán registradas las actividades
de prevención, control y seguimiento de la Hipertensión Arterial. Según
protocolo establecido en la cartera deservicios de Atención Primaria.
• En la historia de salud de Atención Primaria quedarán registradas las actividades
de prevención, control y seguimiento de la Dislipemia. Según protocolo
establecido en la cartera de servicios de Atención Primaria.
• En la historia de salud de Atención Primaria quedarán registradas las actividades
de prevención, control y seguimiento de la enfermedad pulmonarobstructiva
crónica (EPOC) según protocolo.

• En la historia de salud de Atención Primaria quedarán registradas las actividades
de prevención, control, seguimiento y derivación de personas VIH + según
protocolo.
• En la historia de salud de Atención Primaria del paciente inmovilizado quedarán
registradas las actividades de prevención, plan de actuación, seguimiento y
derivación segúnprotocolo.
• En la historia de salud de Atención Primaria del paciente terminal quedarán
registrados el plan de actuación, seguimiento y derivación según protocolo.
• En la historia de salud de Atención Primaria del paciente mayor de 65 años
considerado frágil o de alto riesgo quedarán registradas las actividades de
prevención, control y seguimiento según protocolo.
• En la historia de salud deAtención Primaria quedarán registradas las actividades
quirúrgicas que se le realicen según protocolo.
• En toda historia de salud de Atención Primaria del paciente se registrarán las
actividades de prevención, detección, plan de actuación (incluyendo educación
sanitaria), seguimiento y criterios de derivación, realizadas con el objetivo de
disminuir la...