Historia clínica pediátrica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Yazmín Guadalupe Pérez Pochuta
Edad: 5 meses
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 5 de enero de 2011
Lugar de residencia: San Andrés Tuxtla
Religión: católica
Informante: Marta Cecilia Pochuta Mixtega (madre)

AHF:
Abuelo materno con DM II, controlado con glibenclamida, abuela materna con HTA, controlada con captopril. Niegacrónico-degenerativas, cáncer o asma.

APnP:
Hija de madre de 3º años, soltera, enfermera, escolaridad: licenciatura, aparentemente sana. Originarios de San Andrés Tuxtla. Viven en casa propia, de material, con techo de lámina, piso de cemento, de 4 piezas, donde habitan 3 personas. Cuenta con luz eléctrica, agua entubada dentro, drenaje, baño dentro de la casa. Zoonosis negativa. Buena alimentación, en calidady cantidad; realiza 3 comidas al día a base de res (1xdía), pollo (1xsem) y pescado (1xsem), frutas de la temporada, verduras, arroz, tortillas y frijoles, toma agua en abundancia. Baño y cambio de ropa diarios, lavado de dientes 3 veces al día. Esquema de vacunación completo, presenta cartilla. La madre llevó control prenatal, 9 consultas, se realizó 4 USG, con aplicación de toxoide tetánico,ácido fólico y hierro profiláctico, sin asistencia de lactancia materna ni nutrición. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas.

APP:
Niega hospitalizaciones, traumatismos y transfusiones.

Pregestacionales
Hija de madre de 30 años, enfermera, aparentemente de buena salud. Grupo sanguíneo y Rh O+. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negados.
Menarca a los 15 años de edad. IVSA a los17 años de edad, con una pareja, con uso de métodos anticonceptivos.
Gestas: 2 Partos: 0 Abortos: 0 Cesáreas: 2
1ª gesta: gemelos masculinos de 6 años de edad, nacidos por cesárea, aparentemente con buena salud.

* Perinatales.
1) Prenatales
Producto de la segunda gestación, de 37 SDG por FUM, 39 SDG por capurro, con control prenatal, sin asistencianutricional ni de lactancia materna, con aplicación toxoide tetánico, con amenaza de aborto en el 1º trimestre, con IVU en el 1º trimestre y en el 8º mes, tratada con óvulos de azitromicina, sin riesgo de TORCHS, isoinmunización por Rh ni oligo o polihidramnios.

2) Natales
Nacimiento por cesárea, con uso de anestesia epidural. Líquido amniótico transparente, sin datos de sufrimiento fetal, norequiere maniobras de reanimación. Bajo riesgo neonatal.

3) Neonatales
APGAR 8/9
Peso al nacer: 3750grs
Tipo de sangre: O+
Inicia respiración al nacer. Buena tolerancia a la vía oral, inicia alimentación al seno materno. Ablactación a los 5 meses (hace 2 semanas). Desarrollo psicomotor: sostiene la cabeza a los 4 meses.

PA:
Inicia hace 3 días, el miércoles 4 de mayo, se le encuentrahipoactiva, no pide alimentos, vomita la leche y evacúa heces con moco en su pañal. El jueves después de darle de comer, se coloca en su cama y se nota diaforética, hiporreactiva y pálida, por lo que es llevada al hospital de su comunidad, al ingreso en la exploración física se encuentra signo de la morcilla positivo en flanco derecho, no se encuentra hocico de tenca, pero el guante se mancha con“jalea de grosella” se maneja con dramamine supositorio. Poco después de la medicación la paciente vomita en 3 ocasiones con contenido gástrico y en 2 ocasiones con contenido bilioso, seguidos de evacuaciones de heces con sangre fresca. Por la noche vomita nuevamente contenido bilioso por lo que se decide colocar sonda nasogástrica y se realiza Rx abdominal, con imagen sugestiva de invaginaciónintestinal, por lo que se decide corregir con cirugía, pero por no contar con la anestesia adecuada, se traslada a Hospital General de Veracruz, al cual llega el viernes por la madrugada, es recibida en el servicio de urgencias, donde se cambia sonda nasogástrica y se realiza otra Rx, con misma imagen sugestiva, la cual es valorada por Cirugía pediátrica. Se realiza cirugía. Después de realizado el...