Historia Clínica Pediátrica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

INSTITUTO MÉXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA
CENTRO MÉDICO “LA RAZA”
UMAE

MÉDICO CIRUJANO
CLÍNICA INTEGRAL I
MEDICINA INTERNA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA
DRA. MARIA EUGENIA VEGA RAMÍREZ


HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Elabora:
Fecha de elaboración: 27/04/2012INTERROGATORIO

1. ficha de identificación
Nombre del paciente: Gómez Sánchez Carlos Daniel
Género: masculino
Edad: 4 años.
Lugar de nacimiento: Estado de México.
Lugar de residencia: Estado de México.
Domicilio: Calle Acra, Mz. 4, Lt. 11, Fraccionamiento ciudad integral “Huehuetoca”, Tlalnepantla, Estado de México.
Teléfono: 04455 39 73 80 97
Fecha de nacimiento: 29/02/2008
Tipo desangre:
Religión: católica
Fecha de ingreso: 25/04/2012
Servicio: Medicina interna Pediátrica.
Número de afiliación: 92988137003M2008OR.
Número de cama: 826 A

2. antecedentes heredo-familiares
Padre: Julio Cesar Gómez Alvarado de 31 años de edad, originario del estado de Michoacán, residente del Estado de México, escolaridad: Técnico en máquinas y herramientas, ocupación: coordinadorde almacén, ingreso mensual de 8,000 pesos aportando el 50% en el gasto familiar, religión católica, grupo sanguíneo Rh “O” positivo, casado, refiere tabaquismo y alcoholismo crónico (1/2-2 cajetillas) de los 13 a los 25 años, no refiere enfermedades actuales, fecha de nacimiento: 26/octubre/1981, no tiene tatuajes, ha tenido 5 parejas sexuales.

Madre: Norma Esthela Sánchez Cardozo de 31 añosde edad, originaria del D.F., residente del Estado de México, escolaridad: preparatoria terminada, se dedica al hogar, religión católica, casada, grupo sanguíneo: Rh “O” positivo, aparentemente sana, tabaquismo o toxicomanías negadas, G2, P2, no utiliza método anticonceptivo, 1 pareja sexual.

Hermano: 3 años, aparentemente sano.

Abuelo paterno: tiene 62 años de edad con buena salud.
Abuelapaterna: murió a los 56 años por complicaciones de DM2 e Hipertensión Arterial Sistémica, y mal control de medicamentos antihipertensivos, se le realizaron 3 operaciones del corazón.
Abuelo materno: tiene 70 años de edad, padece de DM e HTA.
Abuela materna: tiene 71 años de edad, padece DM con complicaciones como la neuropatía diabética por lo que ha perdido la vista.
Prima hermana: dermatitisatópica
Tío: parálisis cerebral.



3. antecedentes personales no patológicos

I. personales perinatológicos:
a. prenatal: edad materna en la concepción 27 años, Nivel socioeconómico medio, G2, P2, con ingesta de hemáticos adecuadamente, con resolución vía parto vaginal.
b. natal: lloro y respiro al nacer, egreso de binomio sin complicaciones al día siguiente.
Peso al nacer: 2.800g,talla al nacer: 50cm.
APGAR: 9/10

II. alimentación:
Seno materno: si, hasta los 6 meses de edad.
Inmunizaciones: incompletas, le falta la de los 4 años (difteria, tétanos y tosferina).
Alimentación actual: leche 14/7, fruta 7/7, verdura 2/7, carne 3/7, pollo 1/7, pescado 2/7.
Desarrollo psicomotor: sonrisa social 2 meses, sedestación sin ayuda 10 meses, marcha a los 2 años, 5 meses,control de esfínteres 3 años; solo hay retraso en el desarrollo del lenguaje, aun no asiste a la escuela.

III. hábitos personales:
Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cambio de sábanas cada tercer día, lavado de dientes 1/día.

IV. habitación:
Casa propia, construida con cemento, cuanta con todos los servicios, buena ventilación e iluminación, recolección de basura diario,zoonosis negada.

4. Antecedentes personales patológicos

Alergias: dermatitis hace 3 meses, lesiones elevadas, circulares de 1 mm de diámetro, de color rojizo, contenido seroso, que produjeron comezón, localizados en abdomen, tórax y glúteos, aun presentes en el abdomen, con diagnóstico de dermatitis por contacto a jabones perfumados, sin reacciones secundarias, tratado solo con productos con...