Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

FICHA CLÍNICA: Nº Nacimiento: 14342
RN hijo(A) de: Yulissan Solís Maldonado Nº de cédula: 8-794-2271
Edad: 25 años Estado civil: Unida
Religión: Católica Teléfono: 6655 5750
Corregimiento: Arraijan Calle: 4ta, Casa Nº 47
Punto de referencia: Vista Alegre, Vacamonte

DATOS DEL RECIÉN NACIDO
Fecha de nacimiento: 15/11/11 Hora: 6:15 P.M.Sexo: Maculino Peso: 2240 gramos
Talla: 47 cms Perímetro cefálico: 30.5 cms

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes: Niega
Tuberculosis pulmonar: Niega
Asma: Niega
Cáncer: Niega
Hipertensión: Niega
Enfermedades hereditarias (anemia falciforme, hemofilia, alteraciones metabólicas, fibrosis quística, riñones poliquísticos, historia de muertes perinatales): Niega

HISTORIA MATERNA:Edad: 25 años
Tipaje sanguíneo: O+ VDRL: N/R VIH: Negativo

* Antecedentes personales:
Tuberculosis: Niega Nefropatía: Niega
Diabetes: Niega Cardiopatía: Niega
HTA: Niega Alteraciones hemorrágicas: Niega
Cirugía pélvico-urinaria: Niega Herpes: Niega
Infertilidad: Niega Sensibilización grupo sanguíneo: Niega
Infecciones o exposicionesrecientes: Niega Transfusiones: Niega

* Antecedentes obstétricos:
Gestas/Grava: 0 Nacidos vivos: 0
Partos: 0 Nacidos muertos: 0
Cesáreas: 0 Gemelares: 0
Abortos: 0

* Embarazo actual:
Edad gestacional probable: 34 semanas Control prenatal: 5 controles
Anemia: Niega Corioamnionitis: Niega
Desprendimiento de placenta: Niega Diabetes Mellitus: Niega
Diabetesgestacional: Niega Hipertensión crónica: Niega
Eclampsia: Niega Pre-eclampsia: Niega
Hemorragia: Niega Traumatismo: Niega
Infección perinatal: Niega Intervención quirúrgica: Niega
Polihidramnios: Niega Oligohidramnios: Niega
RCIU: Niega Sufrimiento fetal: Niega
Depresión: primeros 4 meses Glucocorticoides: Niega
Úteroinhibidores: Niega Antibióticos: Niega

* Historiafarmacológica:
Abuso de drogas: Niega
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega

* Trabajo de parto y parto:
Presentación: Cefálico
Aparición de trabajo de parto: 14/11/11
Ruptura de membrana: 22 horas
Duración del trabajo de parto: 25 horas
Tipo de parto: Vaginal
Forcep: No usado
Líquido amniótico: Claro
Lagingoscopía directa: No usado
Reanimación:
-Rutina: ASE
-O2 Fluido libre: Nousado
-Mascarilla: No usado
-Intubación: No usado
-Masaje cardíaco: No usado
-Medicamentos: No usado
APGAR: al primer minuto: 9 a los cinco minutos: 9
Edad gestacional por Ballard: 36 semanas

EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales:
Fc: 136 lpm Fr: 35 cpm Temperatura: 37.1 ºC

Exploración general: Buen estado general, alerta, activo, rosado, tolerando V.O., micción (+), meconio(+).
Cabeza: Simétrica, fontanela anterior normotensa.
Cara: -Ojos: Simétricos, pupilas isocoricas, sin secreciones.
-Nariz: Coanas permeables, sin secreciones, miliaria en dorso.
-Orejas: Sin anomalías, ni secreciones.
-Boca: Paladar íntegro, sin anomalías.
Cuello: Simétrico, sin adenopatías ni masas palpables.
Corazón: RsCsRs, sin soplo, ni galope.
Pulmones: Buena entrada y salidade aire, sin ruidos agregados.
Tórax: Simétrico, glándulas mamarias visibles y palpables, sin masas ni deformaciones.
Abdomen: Blando, depresible, sin masas, RHA presentes.
Extremidades: Simétricas, buen llenado capilar, tono muscular adecuado, Ortolani normal.
Genitales: Adecuados para edad y sexo masculino, sin anomalías, escroto con pliegues en su totalidad, testículos en saco escrotal.Ano: Permeable.
Exploración neurológica: activo, alerta.
* Reflejos primarios:
-Moro: (+) -Sostén cefálico: (-)
-Presión palmar y plantar: (+) -Busqueda, succión, deglución: (+)
-Marcha automática: (+) -Parpadeo: (+)
-Escalinata: (-) -Osteotendinosos: (+)
-Tónico asimétrico del cuello: (-) -Babinski: (+)

DIAGNÓSTICO:
RNPrT-AEG +/- 36 semanas

VACUNACIÓN:
BCG: recibida...