Historia Clínica psicologica
marcelozeladap@gmail.com
HISTORIA CLINICA
Estructurada por Lic. Luis Marcelo Zelada P. Psicólogo Clínico - Pedagogo
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Institución…………………………………………………
Nombre del paciente …………………………………………………
Edad……………………………..
Grado de Instrucción …………………………………..…..
Fecha y lugar de nacimiento …………………………......…………………………………………..
Sexo…………………
CONSTITUCION FAMILIAR
Nombre del Padre: ……………………………. Edad del Padre…………….........…
Ocupación del padre………………………………………………...............…….
Nombre de la Madre: …………………………. Edad de la Madre…………………………………
Ocupación de la Madre…………………………………………………….
Nombre de los Hermanos
(1)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de los Hermanos
(2)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de losHermanos
(3)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Nombre de los Hermanos
(4)…………………………………………………….Edad:………………………………………….
Autor: Lic. Luis Marcelo Zelada P. Psicólogo Clínico - Pedagogo
marcelozeladap@gmail.com
DINÁMICA FAMILIAR: Refiere que es proveniente de una familia de nivel socioeconómico
(bajo / medio bajo / medio alto / alto).
Familia primaria: Funcional /Disfuncional. Indicar elmotivo………………………………….-;
Integrada
/Desintegrada
de tipo (Uniparental/ Nuclear/
Indicar el motivo………………………………….;
Extendida) desde………………… hasta………………..;
con ……………….. integrantes y donde el paciente ocupa el lugar número ………………….(en
orden descendente) recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/
democrático/ permisivo);
Comunicación familiar (Inadecuada /Adecuada, Suficiente/Con reglas familiares (difusas
/claras,
Insuficiente, etc.);
rígidas /flexibles);
Nivel de violencia física y moral recibido (Nulo/ Bajo/
Mediano/ Alto)
Situaciones familiares relevantes en la niñez y adolescencia; etcétera.
Familia secundaria: Funcional/Disfuncional indicar el motivo………………………………….;
Integrada/Desintegrada indicar el motivo………………………………….; de tipo (Uniparental/
Nuclear/Extendida) desde………………………hasta………………………; con ………………………
integrantes y donde el paciente ocupa el lugar número ……………………… en orden
descendente; recibiendo una disciplina-estilo de crianza de tipo (autocrático/ democrático/
permisivo); con comunicación familiar (Inadecuada/Adecuada, Suficiente/Insuficiente, etc.);
Con reglas familiares (difusas/claras, rígidas/flexibles, etc.); Nivel de violenciafísica y moral
recibido o implementado (Nulo/ Bajo/ Mediano/ Alto).
ACTIVIDADES Y DIVERSIONES: Mencionar trabajos y actividades escolares y de ocio del paciente.
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Autor: Lic. Luis Marcelo Zelada P.Psicólogo Clínico - Pedagogo
marcelozeladap@gmail.com
ANTECEDENTES:
Procedencia…………………………………………………
Nivel sociocultural………………………………………………… Grupo étnico……………………………………
Lugares de residencia anteriores ………………………………..
Alimentación…………………………..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Sueño………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Hábitos……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Desarrollo motor……………………..……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Control de esfínteres. ………..…..………………………………………………………………………………………
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Desarrollo del lenguaje………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Estado actual del lenguaje. ……………………………………………………………………………………………
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Historia psicosocial. ………………………………………………………………………………………………………
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Historia escolar....
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