Historia clinica bioetica

Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA THE MEDICAL HISTORY
Juan Martínez Hernández Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. (Murcia). Paseo Alfonso XIII, 61. Cartagena. 30203. Tf.: 968 327301. Fax: 968327305

Resumen La historia clínica ha estado regulada hasta la actualidad por diferentes disposiciones legislativas con base en la Ley General de Sanidad14/1986, de 25 de abril. Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clínica. En el presente artículo, se expone el contenido de la Ley 41/2002 yreferencias a otras normas legislativas y fuentes bibliográficas. La Ley define la historia clínica, sus contenidos, funciones y usos, su soporte y conservación, aclara la propiedad de la historia clínica y recoge las características de acceso y custodia, así como la privacidad y confidencialidad de la historia clínica. Palabras clave: historia clínica, derechos del paciente, documentación. Abstract Themedical history has been regulated up to date by different legislative dispositions in the General Law of Health 14/1986, 25 of April. With the Law 41/2002, 14 of November, basic and regulator of the patients autonomy and of rights and obligations of clinical information and documentation, the
Cuad. Bioét. XVII, 2006/1ª 57

Juan Martínez Hernández

rights and obligations of the patients andusers and professionals are put up to date, with them the relativity of the medical history. In this essay, we expose the content of the Law 41/2002, its references to other legislative rules and bibliography references. The Law defines the medical history, its contents, functions and uses, it´s support and conservation, defines the property of the medical history and the characteristics of itsaccess and custody, as the privacity and confidentiality of the medical history. Key words: medical history, patients rights, documentation.

1. Definición de historia clínica La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. La actividad hospitalaria o de Atención primaria hará que se puedahablar de historia clínica o historia de salud respectivamente, pero, en cualquier caso, es un conjunto dinámico en el sentido de experimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia que precise un usuario y el seguimiento que se le realice, ya sea con fines terapéuticos, profilácticos o epidemiológicos. Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitarios y losusuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, el elemento princeps de la relación médico-paciente/persona. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica en su artículo 3 como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones einformaciones de cualquier índole sobre la situación y í la evolución clínica de un paciente a lo largo í ínica
58

del proceso asistencial». En el Capitulo V y sus diferentes artículos puntualiza sobre las características y consideraciones recogidas en el sumario y que a continuación iremos desarrollando1. 2. Aspectos legislativos de la historia clínica en España La Ley General de Sanidad14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria. La historia clínica se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no. Debe estar a estos efectos, en un...