Historia Clinica Del Sarampion

UNIDAD I: ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA CLINICA
HISTORIA CLINICA
La principal función de la historia clínica es la asistencia ya que en esta permite la atención continua a los pacientes. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital.
Documentos que forman la historia clínica:
■ Hoja de historia clínica: Propiamente dicha que incluye laanamnesis y el examen físico. El médico debe obtener del paciente toda la información posible. Deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultados, el momento en que fueron solicitadas y realizadas. En el caso de pacientes poli traumatizados que son valorados por varios médicos, e incluso llevados al quirófano, es importante determinar con alguna exactitud las horas yel tipo de tratamiento que implemento cada uno para poder deducir responsabilidades.
■HOJA DE CURSO CLINICO: En dicha hoja se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe de figurar el nombre y el apellido del médico que la realiza, la fecha y hora.
■HOJA DE DATOS DE ENFERMERIA: La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historiamédica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele.
■HOJAS DE SEGUIMIENTO DE ENFERMERIA:   En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha yla hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente.

HISTORIA DE LA MEDICINA CLINICA
La historia clínica es el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente. Ya sea en hospital, clínicas medicas, centros de salud, se elabora al momento de que un paciente acude a una consultamédica, ya que ahí se anotan todos los datos valoraciones, información que brinda el paciente sobre los síntomas que presenta. Y sirve para la ver la evolución clínica que va teniendo atravez del tiempo un paciente de sus dolencias. Es importante mencionar que los 5 componentes principales son :
■ LA ANAMNESIS : Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propiopaciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

■ EXPLORACIÓN FÍSICA o examen físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

■ EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes ypruebas especiales realizados en el paciente.

■ DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

■ JUICIOS DE VALOR: Que el propio médico extrae o de documentos queél elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
■ TRATAMIENTO: La finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas cuando se ha dado un diagnostico.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datosobjetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación médico paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina.( es importante que el médico tenga buena relación con el paciente,...