HISTORIA CLINICA DIGESTIVA


HISTORIA CLÍNICA DIGESTIVA
Datos personales
Nombre y Apellido:Enry Yamil Cárdenas Reyes
Edad: 48 años
Estado Civil: Unión Libre
Nacionalidad: Ecuatoriano
Ocupación: Soldador
Domicilio:Parroquia “Eloy Alfaro”, Manta
Persona responsable: Bella Campos Macías (esposa)
Motivo de consulta
Rectorragia, palidez, astenia de 2 meses de evolución.
Enfermedad actual y sus antecedentesPaciente de 57 años de sexo masculino, acude a emergencia por presentar cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado por Rectorragia, sangrado rojo acompañado por coagulos después de ladefecación con consistencia blanda y negra en número de una por día.
Refiere aparición de ulcera gástrica por automedicación con zaldiar y prednisona debido a artralgia en la muñeca izquierda lo quedesencadeno una hemorragia digestiva y anemia crónica. El paciente presenta disnea de moderado esfuerzo, palidez y astenia.
Está siendo medicado con ClNa 0,9% 1000 cc, metodopramida 1 amp, omeprazol 40 mg, almomento se encuentra hemodinamicamente estable, con defecaciones normales, afebril, orientado en tiempo y espacio con T/A 110/70 FC 78 , FR 20 , sin embargo presenta mialgia en ambas rodillas y codoscon mayor intensidad en el lado derecho.






Antecedentes personales
Fisiológicos:
Nacido de parto normal; peso adecuado al nacer; lactancia materna. No presentó alteraciones demotricidad ni lenguaje durante su crecimiento.
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo.
Patológicos:
Enfermedades de la infancia:
No Refiere
Enfermedades clínicas:
Artrosis hace 2 años deevolución (tratado con infiltraciones, prednisona y zaldiar)
Hemorroides hace 3 años de evolución
Antecedentes alérgicos:
No Refiere
Niega alergias alimentarias.
Antecedentes quirúrgicos ytraumáticos:
No Refiere
Antecedentes de medio
Nació en la ciudad de Manta, provincia de Manabí donde radica desde entonces.
Casa-habitación: vive en una casa en medio urbana con servicios de agua...