Historia Clinica Aparato Digestivo

HISTORIA CLINICA

HOSPITAL LUIS VERNAZA

SALA: San jose CAMA: 35

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION

NOMBRE: Pablo Cabrera Quijije

SEXO: Masculino EDAD: 78 años EDAD APARENTE: 78años

ESTADO CIVIL: divorciadoNº HIJOS: 4 RAZA: mestiza

OCUPACION: guardia de seguridad

RELIGION: Catolica

LUGAR DE NACIMIENTO: colimes

LUGAR DE RESIDENCIA: guayaquil

FECHA DE INGRESO: sábado 10 de septiembre del 2011

LUGAR DE INGRESO: emergencia

FECHA DE HC: Lunes 12 de septiembre del 2011

MOTIVO DE CONSULTA:

Disnea de medianos esfuerzos
hematemesisENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 78 años de edad de sexo masculino refiere que hace 6 meses al atrás de su ingreso presentaba un dolor en las extremidades inferiores que iba desde las caderas hasta los pies acompañado de disnea de máximos esfuerzos que fue progresiva a medianos esfuerzos con acorde a la llegada al hospital; a los 5 meses presento mareos que le exacerbaban cuando realizaba un esfuerzo yle calmaba con el reposo, los mareos eran progresivos hasta incluso llego a necesitar ayuda para poder caminar; hace 3 meses presento cefalea en la región parietal irradiado a la región occipital de tipo punzante y de mediana intensidad que fue progresivo y cesaron el dia que ingreso al hospital.
El dia sábado 10 de septiembre en la mañana presento un episodio de hematemesis después de la ingestade alimentos la cantidad media vasenilla, color rojo obscuro, con restos alimenticios y acompañado de nauseas, y debilidad razón por la cual decidió ingresar al hospital, ese mismo dia ingreso en emergencia le realizaron dos transfusiones sanguíneas; en el respectivo dia tuvo un episodio de melena en abundante cantidad, consistencia normal al igual que el dia domingo y lunes pero con menorcantidad es decir tres episodios en los tres días respectivos. Hasta el momento no presenta dolor en las piernas, mareos, ni la cefalea y no ha presentado otro episodio de hematemesis hasta el momento
Y tiene una via en el brazo derecho hasta la actualidad
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ENF PERINATAL: no refiere
ENF INFANCIA: no refiereENF ADOLOSCENCIA: varicela, sarampión 16 años ALÉRGIAS: a la penicilina y al cemento
ENF CARDIACA: no refiere
ENF RESPIRATORIA: no refiere
ENF DIGESTIVA: no refiere
ENF METABOLICA: no refiereENF NEUROLOGICA: no refiere
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: hernia inguinal derecha que llega hasta testículo, retracción del pene hace 9 años, cataratas de ambos ojos hace dos años
ENF TRANSMISION SEXUAL: gonorrea a los 20 años
ANTECEDENTES TRAUMATICOS: no refiere
ENF MENTAL: no refiere
HIPERTENSIÓN: hace tres años tratado
DIABETES: hace tres años tratadoTRANSFUSIONES: 1 transfusion con dos pintas de sangre el día 10 de septiembre (A +)

Tuvo un primer ingreso en el hospital de Guayaquil por un dia, por motivo de intoxicación alimentaria hace 35 años

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
PADRE: no refiere de que fallecio
MADRE: no refiere de que fallecio
HERMANOS: 4
HIJOS: 4ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
HABITOS
Alcohol: desde los 25 años pero solo en algunas ocasiones
Tabaco: refiere que fuma desde los 6 años de edad a escondidas, y a partir de los 14 años de edad fumaba una cajetilla diaria y lo dejo hasta hace 5 años
Café: si, 2 tazas al dia y hace 1 semana lo dejo
Sexuales: no
Drogas psicotrópicas: no
Medicamentos: omeprazol 40 mg, paracetamol 1gr,...