Historia Clinica/ Formato
“UNEFM.”
H i s t o r i a
C l í n i c a
“Dr. José Ramón Jatem”
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE: ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCIÓN: FUENTE DE LA HC:LUGAR DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN: EDAD: RESIDENCIA: RELIGIÓN: SEXO:
FECHA Y HORA DE LA HC:
SALA / CAMA:
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:Alcohol: NO SI Observaciones:
Tabaco:
NO
SI
Observaciones:
Drogas:
NO
SI
Observaciones:
Inmunizaciones: Alimentación: Actividad Física: Vivienda:
PATOLÓGICOS: Infancia: Adulto:Quirúrgicos: Traumatológicos: Alérgicos: Transfusiones: NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:Gineco-Obstétricos: Menarca: Menopausia: Ciclo Menstrual: FUM:
GESTAS
PARTOS
ABORTOS
CESÁREAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Vivos: Fallecidos: Hermanos: Vivos: Fallecidos: Hijos: Vivos: Fallecidos:Estado: Causas: Estado: Causas: Estado: Causas:
EXAMEN POR SISTEMAS Sistema Sensorial.
Visión, agudeza, borrosa diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.
Aparato Digestivo.
Halitosis, boca seca, masticación, disfagia (odino), pirosis, nausea,vomito, (hematemesis), dolor abd. Meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
AparatoCardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
AparatoRespiratorio.
Tos, disnea, dolor hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz.
torácico, vomica,
Aparato Urinario.
Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia,...
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